医生临床技能等级评价

内容介绍一、医生临床技能等级评价背景及进展二、RBRVS介绍三、外科医生临床技能评价试点介绍四、结果分析一、评价背景及进展一、背景——晋升问题长期以来，我国在临床医生职称评聘过程中，医生完成的科研项目及发表论文的数量、级别已成为最主要的考量因素。而临床服务的数量、质量、患者满意度等因素的所占比例较小。背景——绩效分配问题1、临床工作的质量和水平难以量化测评，临床医生的绩效测评是医院管理难点；2、各级医院采用医疗收入减去医疗支出的收减支模式来评定临床医生的绩效，并据此进行收入的分配；3、我国的医疗服务价格体系不能反映技术难度,风险系数；4、医生的收入无法反映其技术服务的难度、风险等核心要素，不利于鼓励医生提升技术能力。二、目的及意义1、改革现有职称评聘体系，破除唯职称论，建立科学、客观的临床医生技术水平评价体系，让临床医生回归临床。2、改变现有的绩效工资分配方案，建立一整套科学测量临床医生绩效的评价体系，并以此向业绩优、贡献大、效率高、风险高和临床一线岗位倾斜，充分发挥绩效工资的激励导向作用，调动医务人员积极性。三、评价体系设计思路参考美国医师行政学院Greeley框架、美国ACGEM框架、英国皇家医生学院联合会良好医生实践能力评价框架、美国JCI医生能力评价框架等国际主流医生能力评价框架和医生工作量核定及风险衡量方法的基础上，提出采用美国医保管理中心基于资源的相对价值系数（RBRVS系数）作为操作难度系数的衡量临床医生技术水平的总体设计思路四、目前工作进展医生临床技能评估体系是2013年由深圳医管中心主导、深圳医学会参与的研究该体现包括RBRVS和DRGsRBRVS前期临床测试已基本完成，现正在进行DRGs测试。一、RBRVS介绍二、评价标准三、评价结果四、结论二、RBRVS介绍一、美国政府采用RBRVS进行医生付酬的背景1、自从1966年美国医保体系决定对医院和医生分开支付后，对医生的支付是基于医疗费用和政府预算的定价体系（CPR体系），不同的医疗服务购买者采用的费率不同，不同专业的医生又有不同的支付标准，造成医生薪酬支付标准十分混乱，而且医疗成本逐年上升；（数次冻结医生薪酬涨幅和医疗价格涨幅）2、医生十分不满（行业内不公平付酬，不能带来高收费的专业是否应该低收入？）；3、需要一套衡量医生“价值”而不是“价格”的标准参照体系；以及衡量价值的“尺度”；4、衡量的尺度是基于“资源消耗”而不是“医疗费用”；5、要考虑物价涨跌、地域成本差异的因素。二、RBRVS简介1、基于资源的相对价值尺度Resource-basedrelativevaluescale(RBRVS)，是美国设计用来支付医生薪水的工具，2、RBRVS是在美国医学会（AmericanMedicalAssociation，AMA)的建议和推荐下，由CMS（CentersforMedicareandMedicaidServices）委托美国哈佛大学（公卫学院）的一个研究小组历时10年的研究于1988年12月提出，1992年正式启用3、RBRVS赋予医生每一个操作程序一个相对价值-RVU(RelativeValueUnit，这个相对价值由根据地域的不同而进行修正），这个相对价值乘以一个固定的转化因子（CF，每年都修改），得到医生的薪水。二、RVU是通过三个独立的因素决定1、医生工作量physicianwork(Work)：(52%左右，每年有少许波动)：反映完成医疗服务的时间、临床技术、体力支出、脑力劳动临床判断、由于风险和并发症带来的病情压力。2、医疗支出（PE，practiceexpense）：(44%左右，每年有少许波动)：反映医生使用、租用设备、耗材、经常性费用和支持人员的薪水；3、治疗失当支出或医生专业责任险(MP,malpracticeexpense,orProfessionalLiabilityinsurance,PLI)：(4%左右，每年有少许波动)：反映与医疗服务相关的相对风险和专业责任。包括医疗责任险、培训、赔付等，其中主要是医生责任险。RVU基本公式GPCI（GeographicPracticeCostIndices,GPCIs）地域医疗服务成本指数总RVU工作量RVU×工作量GPCI医疗支出RVU×医疗支出GPCI治疗失当支出RVU×治疗失当支出GPCI=++修复62000Treatskullfracture凹陷性骨折，简单，硬膜外13.9362005Treatskullfracture复合型或粉碎性骨折，硬膜外17.6362010Treatmentofheadinjury硬膜修补和/或脑清创术21.4362100Repairbrainfluidleakage修补硬膜/脑脊液漏，包括鼻漏和耳漏的手术23.5362115Reductionofskulldefect颅骨复位术，不包括骨移植或颅骨成形22.9162116Reductionofskulldefect颅骨复位术，包括简单的颅骨成形25.0262117Reductionofskulldefect颅骨复位术，需要颅骨切开和重建，包括或不包括骨移植28.3562120Repairskullcavitylesion修复脑膨出，颅骨穹窿，包括颅骨成形术24.59神经外科部分手术对应RBRVSCPT'/HCPCSStatusDescription手术名称或相关描述workRVUs三、应用RBRVS中的wRVU系数作为医生操作难度系数的理由wRVU反映了医生完成医疗服务所用的时间、临床技术、体力支出、脑力劳动临床判断、由于风险和并发症等病人病情给医生带来的压力，与医生所实施的手术、操作的难度直接相关，等于是给医生每一项服务赋予了一个难度系数和临床价值。三、外科医生临床技能评价试点介绍一、确定RBRVS的wRVU系数1、翻译本专业所有的手术的RBRVS的wRVU系数2、对CPT代码手册上没有的、本地特有的手术，参考美国RBRVS中相似的手术或操作的wRVU系数，经各专科学会讨论后进行本体化赋值；3、对于不符合本土实际情况的系数，经各专业学会讨论后进行修正，最后确定本土化的本科室所有操作、手术的难度系数；4、经各专业学会讨论后将本专业的所有临床操作（手术）按难度系数分别分成1-9级；5、统计被评医生最近三年完成各类操作的数据，分别评估数量和质量，并算出该医生每一种手术（操作）的实际操作得分。二、校正因子分类及指导值校正因子类别校正因子具体项目校正因子数值完成权重主刀医生1.0一助医生0.5二助医生0.2合并症无合并症1.0有轻微合并症1.2有严重合并症1.5并发症无并发症1.0有轻微并发症0.8有严重并发症0.7围手术期死亡0三、计算方法1、每一种手术的实际操作得分={完成该手术总数×完成权重×难度系数×(并发症校正因子累加值/手术总数)×(并发症校正因子/手术总数)}2、每个医生的操作得分=该医生三年完成的所有手术（操作）的实际得分3、试点科室假定为深圳市该学科最好的科室4、从统计病案系统导出试点科室3年全部手术5、每一个手术根据RBRVS查出权重系数：wRVU值6、按照主刀1.0，1助0.5的计算方法，计算每一个医生的手术RVU得分四、等级分数及门槛分数1、医生等级划分9级2、根据该学科中RBRVS中最高难度系数/9，确定等级门槛手术RVS分值3、根据试点科室得分数情况，确定等级分数4、同一级别医生同一个学科有可比性，不同学科无可比性。临床医生分层分级后与现有职称级别的对比表分层分级与现有职称制度对比基本层1级相当于低年资住院医师2级3级相当于高年资住院医师骨干层4级相当于主治医师5级相当于低年资副主任医师6级相当于高年资副主任医师核心层7级相当于低年资主任医师8级相当于高年资主任医师最高层9级达到国内同专业领先水平。五、医生技术等级划分原则1、基本层：1-3级只需要临床实际得分≥本级医生门槛分数，原则上即划为本级医生；2、中级（骨干）层：4-6级，临床实际得分≥本级医生门槛分数；主刀本级及以上难度系数的手术数量≥30台3、高级（核心）层：7-8级临床实际得分≥本级医生门槛分数；主刀完成本级及以上难度系数的手术数量≥50台4、最高层：9级临床实际得分≥本级医生门槛分数；主刀本级及以上难度系数的手术数量≥100台Ⅰ级手术：≤7.74Ⅱ级手术：≤15.48Ⅲ级手术：≤23.22Ⅳ级手术：≤30.96Ⅴ级手术：≤38.7Ⅵ级手术：≤46.4Ⅶ级手术：≤54.08Ⅷ级手术：≤61.92Ⅸ级手术：≤69.63六、神经外科手术级别对应难度系数各分级门槛分数（三年）Ⅰ级医师：600Ⅱ级医师：1100Ⅲ级医师：1600Ⅳ级医师：3500Ⅴ级医师：4300Ⅵ级医师：5100Ⅶ级医师：6400Ⅷ级医师：7000Ⅸ级医师：7200各医师分级门槛分数及主刀手术门槛量要求1级：600，无2级：1100，无3级：1600，无4级：3500，主刀本级以上手术量占总手术量30例以上5级：4300，主刀本级以上手术量占总手术量30例以上6级：5100，主刀本级以上手术量占总手术量30例以上7级：6400，主刀本级以上手术量占总手术量50例以上8级：7000，主刀本级以上手术量占总手术量50例以上9级：7200，主刀本级手术量占总手术量100例以上门槛分数计算2：各级平均难度系数完成例数。如要晋6级必须完成30例6级手术神经外科2011-2013年部分医生手术级别姓名主刀1助总得分主刀门槛级别手术得分(于级别相同手术）手术例数级别甲12628.721763.3713510.405698乙10990.351978.7811979.74728丙10689.433308.1812343.52678丁4180.055091.16725.6355戊1606.072872.363042.25(总分不够）81(55)3己2931.123913.964888.141(23)4庚2274.13203.853876.02542(32)4辛446.623159.844026.54主刀例数不够3壬2337.633293.053984.155253癸1902.973724.643765.2936(30)4子2654.381833.513571.13583(68)4丑2304.64717.64663.4346寅5135.543178.046724.56103(85)4（七）临床操作难度系数和分级表学科名称：深圳市人民医院肝胆外科序号操作名称难度系数难度等级1腹腔镜探查术5.1412经皮腹腔穿刺引流术3.373胆道造影术1.964经皮肝脓肿穿刺引流术8.0325胆道镜探查8.026切口二期缝合7.307深静脉穿刺置管术7.168肝囊肿开窗引流术13.439开腹胆囊切除术14.4810剖腹探查术12.5411胆总管探查切开取石T管引流术15.0312经皮胆囊穿刺引流术10.7613经皮肝穿刺活检术13.9014肝肿瘤射频消融术20.22415肝损伤修补术22.4916脾破裂修补术21.8817开腹脾切除术19.55418普通腹腔镜胆囊切除术18.4719胰腺假性囊肿引流术17.1920经皮经肝胆管穿刺引流术18.0321胆道镜(取石）19.0522胆道镜(取活检）16.3423胆道镜（球囊扩张）17.5524脾切除联合门奇断流术32.36525胰腺损伤缝合修补术28.2326胆总管囊肿切除术32.5527胰腺囊肿或腺瘤切除术31.4128腹腔镜胆囊切除术（急性胆囊炎）29.3629腹腔镜胆囊切除联合胆道镜胆总管取石术30.3530ERCP术（不含乳头切开或球囊扩张）28.8931肝叶部分切除术42.69632肝左外叶切除术39.0133胰体尾切除术43.6034胰周清创术（急性坏死性胰腺炎）40.3635脾切除术（腹腔镜）44.1536ERCP术（含乳头切开或球囊扩张）39.6437左半肝切除术53.04738胰管空肠吻合48.69739脾切除联合门奇断流术（腹腔镜）52.3940肝叶部分切除