妊娠剧吐补钾的研究进展

36医药前沿论著2012年4月表2两组治疗前后症状、体征积分比较（x-±s）注：与治疗前比较，ΔP0.05；与对照组比较，﹡P0.05表2：1）两组治疗前心绞痛发作频率、发作间期、心电图ST段恢复及动态心电图缺血总时间比较，差异均无显著统计学差异（P0.05），具有可比性；2）两组治疗前后心绞痛发作频率、发作间期、心电图ST段恢复及动态心电图缺血总时间均有改变，且前后差异具有统计学差异（P0.05）；3）两组治疗后心绞痛发作频率、发作间期、心电图ST段恢复及动态心电图缺血总时间比较，治疗组明显优于对照组（P0.05）。2.4两组治疗前后纤维蛋白原及血小板计数比较见表3表3两组治疗前后纤维蛋白原、血小板计数比较注：与治疗前比较，ΔP0.05；与对照组比较，﹡P0.05表3：1）两组治疗前纤维蛋白原、血小板计数比较，差异均无显著统计学差异（P0.05），具有可比性；2）治疗组治疗前后纤维蛋白原、血小板计数比较差异具有统计学差异（P0.05）；3）对照组治疗前后纤维蛋白原、血小板计数比较差异无统计学差异（P0.05）；4）两组治疗后纤维蛋白原、血小板计数比较，差异具有统计学差异（P0.05）。2.5安全性评价两组治疗过程各有1例患者出现注射局部皮下瘀斑，其余患者均无出血倾向及皮疹等过敏反应，两组均未见明显不良反应，治疗后查血、尿、大便常规及肝肾功能均未见异常。3讨论不稳定性心绞痛（UAP）是急性冠脉综合征(ACS)中的一种常见临床类型，目前是由于冠脉粥样硬化的不稳定斑块破裂，血小板在破裂的斑块表面黏附、激活、释放相关因子并聚集，同时激活凝血系统，具有反复性和进行性特点，导致冠脉内血栓形成，使冠脉狭窄加剧，部分闭塞，出现心肌缺血加重而产生的一种临床症状，是冠心病的高危类型[3-4]。现代低分子肝素钙是从普通肝素中衍生出来的片断，分子量为4000-6000，为凝血酶抑制剂，抗凝血因子Xa活性强，抗凝血酶a作用弱，与血浆蛋白和内皮细胞结合少，半衰期长，对和血小板结合了的凝血因子Xa亦有抑制作用，同时低分子肝素具有较好的生物利用度，能促进侧支循环的形成和具有轻度的扩血管作用[5]，增加心肌血氧供应，改善心肌缺血、高凝状态和脂类代谢，有效降低死亡和心肌梗死的危险性，且低分子肝素钙不需血凝检测、停药无反跳、使用方便[6]。本研究中治疗组30例患者使用低分子肝素钙后无明显出血倾向，其纤维蛋白原、血小板计数两项指标的变化等均优于治疗前。综上述，低分子肝素钙对不稳定型心绞痛型患者的临床症状缓解和心电图的改善均有明显效果，且未见明显不良反应，安全有效，值得临床推广使用。参考文献[1]中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志.2007.3(35):1-14[2]王艳宋艳琴.低分子肝素钙治疗不稳定型心绞痛疗效观察[J].中国医临床研究.2010.23(3):203[3]叶任高.内科学[M].第6版.北京.人民卫生出版社.2004.281-283[4]高方宾建平肖文星.不稳定性心绞痛的病因和发病机制[J].新医学.2004.35(9):520-521[5]房溶娟何益平朱敏.低分子量肝素的临床应用[J].中国实用内科杂志.1999.19(9):564[6]陈顺平.低分子肝素治疗不稳定型心绞痛30例疗效观察[J].中国医药导报.2010.20(7):33-34妊娠剧吐（hyperemesisgravidarum）是妊娠特有疾病，发生率0.35%～0.47%[1]。据国外文献报道，70%～80%的孕妇在妊娠期间出现恶心，50%出现呕吐，0.1%～0.2%发展成妊娠剧吐[2]。妊娠剧吐常表现为年轻初孕妇在停经40天左右出现早孕反应，逐渐加重直至频繁恶心呕吐不能进食，继而引起失水及电解质紊乱，导致代谢性酸中毒。近年来大量研究及临床实践表明，妊娠剧吐与低钾血症之间存在着密切的联系，因此在妊娠剧吐的治疗过程中，补钾非常重要。本文就妊娠剧吐补钾的相关研究进展综述如下：1产生低钾的原因梁海燕[3]研究发现，大多数妊娠剧吐患者存在低钾血症，而低钾发生原因与以下几点有关：（1）妊娠剧吐患者进食减少导致钾摄入量不足；（2）剧吐使大量含HCL的胃液丢失，造成代谢性碱中毒，细胞内外H+-K+交换增加，由血液进入细胞内的钾增多，造成转移性低钾，PH值每升高0.1，血钾约下降0.7mmol/L；（3）剧吐可导致血容量不足，引起醛固酮分泌增加，使远端肾小管泌钾增多，另外酸碱失衡也可促使肾脏对钾的排泄。低钾可降低神经肌肉细胞膜的应激性，使患者感到疲乏无力，加重呕吐促进代谢性碱中毒，造成恶性循环，因此妊娠剧吐患者应及时补钾，并宜采取静脉补钾的方式。2静脉补钾的剂量正常机体每日对钾的需求量为3-4g，肾脏日常排钾量为2-4g/d[4]。宋薇薇等[5]研究结果显示，每日补钾一般在6g甚至以上，才可能纠正低钾血症，而补钾在3g左右者基本上难以改善缺钾状况。根据经验数据，患者入院当日应立即静脉补钾3g，并按急检血钾水平调整用量：其中血钾在3.5mmol/L以下者补钾增至6g；血钾在3.5-4.0mmol/L者补钾增至4.5g；血钾在4.0mmol/L以上者补钾维持在3g。因血钾达到3.5mmol/L仍表示体内缺钾达10%左右，且静脉输入的钾进入细胞内较慢（细胞内外平衡时间约为15h，疾病时更长），所以即使患者的血钾水平达到正常后仍应继续补钾3-5d。另需注意的是，患者在补钾时必须检查肾功能和尿量，若每日尿量700ml、1h尿量30ml则补钾安全[6]。3静脉补钾的致痛机理静脉补钾导致局部疼痛是临床常见问题，其机理在于氯化钾制剂属于高渗性药物，PH5.0-7.0，同时钾离子本身也是一种致痛因子，进入组织后作用于神经末梢感受器，使之去极化，引起疼痛。钾离子刺激血管致其痉挛收缩，血流速度减慢，通过血管壁的交感神经引起皮下和表皮组织肌电爆发波，单波释放能力加剧，触动游离神经末梢而引起刺激痛和放射痛[7]。氯化钾除作为致痛因子产生刺激外，还可引起体内神经介质如肾上腺素、5一羟色胺等物质升高，诱发疼痛，反射刺激局部神经产生动作电位，引起膜通透性改变，产生Na+和K+外流，加剧了疼痛的程度[8]。静脉补钾导致局部疼痛的影响因素有很多，如个体对疼痛的耐受性性不同，静脉补钾的速度、浓度，输液器的选择、针头型号，穿刺的方法及熟练程度，血管直径等。4静脉补钾局部致痛的防治方法4.1输液溶液的选择应国秀[9]研究结果表明，葡萄糖注射液组疼痛发生率最高，而葡萄糖氯化钠和氯化钠组发生率较低，且后两者差异不明显。究其原因，钾离子是致痛因子，进入组织后作用于神经末梢感受器，使之去极化，引起疼痛，而钠进入组织后，使神经末梢超极化，其兴奋性降低，痛域增高，从而缓解疼痛。所以应尽量采用葡萄糖氯化钠和氯化钠作为溶液补钾，如确需葡萄糖可适当加氯化钠。对于妊娠剧吐并发中度脱水伴代谢性酸中毒的孕妇，在安排补液时，应先考虑无糖的碳酸氢钠或平衡液，同时补充足量的维妊娠剧吐补钾的研究进展陈娟（江苏大学附属昆山市第一人民医院妇科江苏昆山215300）【摘要】妊娠剧吐是妊娠特有疾病，发生率为0.35%～0.47%，常表现为年轻初孕妇在停经40天左右出现早孕反应，逐渐加重直至频繁恶心呕吐不能进食，继而引起失水及电解质紊乱，导致代谢性酸中毒。近年来大量研究及临床实践表明，妊娠剧吐与低钾血症之间存在密切联系，因此补钾对治疗妊娠剧吐非常重要。本文将就产生低钾的原因、静脉补钾的剂量、静脉补钾的致痛机理以及静脉补钾局部致痛的防治方法等方面进行综述。【关键词】妊娠剧吐低钾血症静脉补钾致痛机理防治方法【中图分类号】R714.25【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）12-0036-02医药前沿37论著2012年4月生素B1，然后再输入葡萄糖[10]。4.2输液器的选择王艳等[11]发现使用精细过滤输液器，能有效减轻静脉补钾所致的疼痛。精细过滤输液器的过滤介质孔径为31um，较普通输液器（过滤介质孔径为10um-121um）能更好地过滤药液中的不溶性微粒，减少对血管的刺激。一旦微粒进入血管，随着血液循环，可导致血管内壁损伤、不光滑从而使血小板粘附形成血栓或静脉炎，加之钾离子本身也是一种致通因子，两者协同使得疼痛更明显[12]。李园园[13]研究表明采用三通方式使输入的液体在静脉前经三通混合，能有效稀释降低钾浓度。同时由于单位时间内进入静脉的液体量增多，使静脉在短时间内充盈，从而避免钾离子接触血管内膜而引起肢体疼痛，减少或避免静脉炎的发生。4.3穿刺部位的选择输液应选择适当的部位及血管，尽量避开关节静脉瓣，选择较直、粗大、弹性好、血流丰富的血管为宜。原因是大血管相对比小血管要粗，高浓度的氯化钾进入大血管可以得到稀释，减少钾离子对静脉的刺激，从而降低其疼痛。4.4操作方法的更改静脉补钾所致疼痛的程度与滴注速度成正比[14]，选用穿刺针头型号越小，滴注速度越慢，疼痛感也越轻。静脉输液进针长度0.6cm即可，这样不仅可以减少对血管的损伤，减轻患者的疼痛，同时还可以预防静脉炎的发生。静脉穿刺采用450或接近450角进针，可以减轻疼痛，提高穿刺成功率[15]。静脉穿刺成功后采用翻转针柄法即将针柄翻转180度可减轻静脉补钾的疼痛[16]，因为此时针尖斜面朝向血管下壁，血管下壁及深部组织神经敏感度差，从而可减轻疼痛，但对于血管弹性差的患者要慎用翻转针柄法，避免翻转时刺破血管。4.5物理干预减轻疼痛汪敏[17]发现通过采取抬高患者静脉穿刺部位400-500的方式，即可加快药物的回流速度，降低局部静脉内药物浓度，减少氯化钾对内膜感受器刺激的程度和时间，达到预防和缓解静脉补钾所致疼痛的目的。该方法简单、方便、安全、有效。热敷可使局部血管扩张，改善循环，加快药物回流的速度，降低局部静脉内药物的浓度，同样可以减轻疼痛。由于镁离子能拮抗钾离子引起的血管痉挛所致的疼痛，故在穿刺部位上方3cm左右局部湿热敷硫酸镁30分钟即可产生较好的效果，同时患者也容易接受[18]。此外按摩上肢的内关穴和下肢解溪穴，1分钟即见镇痛效果，一般维持30分钟。此方法简单、可重复，但患者要掌握正确的方法[19]。4.6心理干预妊娠剧吐多见于年轻初孕妇。有调查结果表明，精神过度紧张、神经系统功能不稳定的孕妇容易发生妊娠剧吐。从心理学角度观察，孕妇焦虑、低落的情绪，不佳性格和心理状态往往是妊娠剧吐的主要原因[20]，再加上静脉补钾所致疼痛更是加重了患者对输液的恐惧。面对此种情况，可以通过实施心理干预来减轻患者的焦虑、恐惧等情绪反应，增加其配合性，提高穿刺的成功率，减轻疼痛。有研究表明沟通是疼痛管理中十分重要的措施，良好的沟通能有效的进行疼痛管理[21]。理解、同情、关心患者，乐于认真倾听，采用转移注意力等方法均可使患者情绪稳定，增加疼痛耐受力，降低其对疼痛的感受。综上所述，妊娠剧吐能诱发低钾血症，而低钾又会加重病情，因此在治疗妊娠剧吐的过程中补钾非常重要。同时，只要我们采用合适的补钾方法，就能有效防治局部致痛，使患者积极配合治疗。参考文献[1]乐杰．妇产科学．第7版．北京：人民卫生出版社，2008．1．[2]ImperatoF,CanovaI,BasiliR.Hyperemesisgravidarum-etiologyandtreatment.ClinTer，2003，154：337-340．[3]梁海燕。妊娠剧吐血钾水平补钾治疗296例临床分析.吉林医学，2010,31（2）：194．[4]金惠铭．病理生理学．第5版．北京：人民卫生出版社，2002：59．[5]宋薇薇，张世妹，尚涛．妊娠剧吐208例临床分析．中华妇产科杂志，2006,41（2）：128．[6]叶任高，主编．内科学第五版[M]．北京：人民卫生出版社，2002．[7]李建华．静脉补钾引起局部疼痛的临床研究进展[J]．护理研究，2008，22(2)：480—481．[8]金有豫．药理学．北京：人民卫生出版社，2001：93-