医疗质量管理的七大工具..

医疗质量管理的七大工具二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)•4．2．5医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)•4．2．5．1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。•【Ｃ】1．医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。2．医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。•【Ｂ】符合“Ｃ”，职能部门用1-2件临床近期事实说明，能将管理工具运用于日常质量管理活动。【Ａ】符合“Ｂ”，至少用2件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效。二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)•4．2．5．2各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。•【Ｃ】各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。•【Ｂ】符合“Ｃ”，有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室40%。•【Ａ】符合“Ｂ”，有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室60%，科室管理工作有持续改进。质量的定义•相对于数量而言，体现价值和性能的指标•质量的评价是相对的•性能/价格比•不同时期，不同环境对质量的要求不同•高质量：高性价比，优于平均价格水平的性能。医院质量概念•医院质量•医院质量=技术质量+功能质量=医疗效果+病人满意特异性医学服务-------诊断、治疗、护理、康复、保健、预防……非特异性医学服务-------营养卫生、心理、生活服务……医疗质量概念•医疗质量=医疗效果+医疗服务的优劣程度•狭义的医疗质量：医疗服务的及时性、有效性、安全性。•广义的医疗质量：医疗服务的及时性、有效性、安全性，还强调患者满意度、工作效率、医疗技术、经济效果（投入/产出比）、医疗连续性、系统性……质量管理的意义•减少浪费•减低成本•提高效率•加强企业竞争能力质量管理的三步曲•质量策划•质量控制•质量改进质量策划劣质成本质量控制（操作中）质量控制原区质量改进质量改进新区经验教训质量管理三步曲的区别•质量策划–致力于制定质量目标并规定必要的运行过程和相关资源以实现质量目标•质量控制–致力于满足质量要求的能力•质量改进–致力于增强质量要求的能力质量管理的步骤旧标准新标准好的理念上的突破坏的QC的七大工具组织操控和诊断的力量在认识上诊断上的突破偶发性偏离标准在思想格局上的突破在成果上突破保持对新水平的控制目标•了解QC管理工具种类及常用七大手法•掌握QC七大手法的制作方法•熟练运用QC七大手法解决问题QC：qualitycontrol质量控制质量管理工具种类源于基层，产生于班组，是基层员工，围绕企业的方针目标或现场存在的问题而组织起来开展活动”的小组QCCTQMPDCA对一个组织，以质量为中心，全员参与为基础的管理方法PDCA来源•戴明环(PDCA循环)，是美国质量管理专家戴明博士提出的，是全面质量管理所应遵循的科学程序•PDCA的含义：P（PLAN）--计划；D（Do)--执行；C（CHECK)--检查；A（Action)--行动PDCA四阶段、八步骤PDCA循环四个特点•周而复始•大环带小环•阶梯式上升•利用统计工具大循环套小循环PDCA循环的8个步骤D阶段C阶段A阶段P阶段＆分析现状，发现问题；＆分析问题中各种影响因素；＆分析影响问题的主要原因，并设立目标；＆针对主要原因，制定解决的措施；按措施计划的要求去做把执行结果与要求达到的目标进行对比＆标准化；＆发现新问题，把没有解决或新出现的问题转入下一个PDCA循环中去解决。PDCA循环常用的七种工具PDCA分层法因果图(鱼骨图)检查表排列图(柏拉图)直方图散布图(相关图)控制图(管理图)流程图也是常用工具鱼骨图的概念•鱼骨图由日本管理大师石川馨先生发明，故又称石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，也可以称为“特性要因图”或“因果图”。•通过鱼骨图分析法，我们可以找到导致最终结果的各个方面的原因，并可从更深层次挖掘更细微的影响因素，从而层次分明、条理清楚地整理出问题的整体框架，并根据分析结果，制定出目标明确、定性准确的合理解决方案。鱼骨图的概念大骨小骨中骨主骨特性因素（原因）特性（结果）因素（原因）特性（结果）特性主骨大骨中骨小骨注意常量（C）、变量（X）、噪音（N）的区别绘制鱼骨图时注意事项•影响质量问题的主要原因，通常有5个方面：即人、机、料、法、环•要充分发扬民主，召集有关人员，集思广益。•原因分析应当细到能采取措施为止。头脑风暴法的两套规则1.理念性规则a.不提出批评b.没有偏见c.重复顺从他人的想法（搭便车）2.实践性规则a.依次发言b.每一轮发表一个想法c.可以放弃发言的机会d.不要对你的想法进行解释患者安全业务人员素质人员责任心业务人员数量沟通管理人员事项Analyze手术麻醉危急值病房病床操作常规安全计划安全目标等候区身份手卫生环境规定安全教育规章制度安全流程设备人员药材患者人数患者病情信息设备治疗设备检查设备医疗耗材相关药物监护人、陪人Analyze血液制品患者年龄案例：出院带药种类多•挑刺：运用鱼骨图找出问题产生原因•1、查明我们目前要解决的是什么样的问题，具有什么特性--问题：出院带药种类过多→反映住院期间用药情况→影响患者出院后用药→不合理用药成为鱼骨图的“鱼头”•2、派遣调查小组对医院信息系统、出院带药病历等信息进行汇总→使用鱼骨图分析方法--头脑风暴法，组织相关人员对临床用药现状的实际情况进行分析，将造成此情况的全部相关因素进行初步总结、分类，为充实鱼骨图做准备•3、鱼骨图的主骨因素可分为两大类进行划分，如生产制造业可按“人机料法环”进行划分；管理类问题从“人、事、时、地、物”的层别划分。此案例中，我们按照科室管理、医院管理、医生因素、外部环境等主骨因素进行分类。并将头脑风暴法所总结的相关因素依照与主骨因素的关联性填入次级“子骨”，形成二级鱼骨图。案例：出院带药种类多科室管理医生因素医院管理外部环境不合理用药重视不足没有形成良好的学习氛围对药品的适应证不了解趋利考核不严格管理措施没有及时跟进培训、讨论不及时，重视不足社会因素从鱼骨分析图中可清晰看出，各项形成不合理用药的因素按关联性分布，形成问题的根本因素已清晰显示在鱼骨图中。案例：出院带药种类多•解题：运用PDCA解决已分析清楚的问题•Plan：以出院带药为切入点，发现临床用药存在的问题，采取措施加以规范。•Do：自2013年3月开始，每月对全院出院带药情况进行横断面调查、分析，发现问题反馈临床科室。•Check：通过检查、反馈、考核，部分药品的使用得到一定规范。PPI类药品使用适应证掌握不严格，改进效果不明显。•Action：启动临床用药预警机制，对用量出现异常增加的药品暂停临床使用。并召开药事委员会，对PPI类药品使用进行专题讨论。案例：出院带药种类多启动临床用药预警机制，对PPI专题讨论以出院带药为切入点，发现临床用药存在的问题，采取措施加以规范PPI类药品适应证掌握不严格，提示后改进效果不明显自2013年3月开始，每月对出院带药情况进行检查、分析，反馈临床科室ActPlanDoCheck案例：病案归档不及时从思想上对此工作不重视科室管理医生因素医院管理外部环境病历归档不及时科主任重视不足各级医生工作效率观念差从思想上对此工作不重视个人工作能力和工作习惯考核不严格没有给临床科室明确的信息管理缺乏连续性工作量大，一级医生书写负担过重排列图的概念•排列图是查清影响质量关键因素的一种统计图形，又叫主次因素排列图，巴雷特图，柏拉图。它是找出影响医疗服务质量存在的主要问题的一种有效方法。通过排列图，就能从影响服务质量的许多因素中，找出影响服务质量的主要素。•排列图用双直角坐标系表示，左边纵坐标表示频数，右边纵坐标表示频率.分析线表示累积频率，横坐标表示影响质量的各项因素，按影响程度的大小（即出现频数多少）从左到右排列，通过对排列图的观察分析可以抓住影响质量的主要因素。排列图绘制方法1、将要处置的事，以状况（现象）或原因加以层别。2、左纵轴表示问题发生的次数（频次），右纵轴表示问题累积百分率。3、决定搜集资料的期间，自何时至何时，作为排列图资料的依据。4、各状况（现象）依照大小顺位左至右排列在横轴上。5、绘上柱状图。6、连接累积曲线（巴雷特曲线、排列曲线）。排列图样图巴雷特曲线排列图原因发生次数%累计%发错药6645.5145.51打错针5336.5582.06烫伤117.5989.65跌倒53.4593.10注射化脓32.0795.17压疮32.0797.24其它42.76100.00合计145100.00——护理差错因素数据表·100908070605040302010······45.5182.0689.6593.1095.1797.24100.0应用排列图的注意事项1、排列图是将影响因素按其数据大小，影响主次排列。按习惯用法，通常把累计百分比分为三类。在80%、90%处绘两条横线，把图分为三个区域。累计百分比80%是关键因素(主要因素)；80%-90%是重要因素(次主要因素)；90%是次要因素。2、一般来说，关键(主要)因素最好是一、二个，如多于三个，就失去了“找主要矛盾”，“找重要的少数”的意义。3、排列图左边的纵坐标的标度，是用来进行评价的尺度，常用次数、件数等表示，究竟用什么标度(指标)表示，无统一规定，以更好地寻找“关键因素”为准。4、为避免横轴变得过长，不利于寻找关键(主要)因素，通常把一般性项目并入“其它”项目内，放在横轴最末端。5、选定关键(主要)因素，采取相应措施后，为检查措施的效果，可重新绘制主次因素排列图，进行验证比较。举例：危急值管理的PDCA持续改进二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)•3.6.1有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目•3.6.1.1根据医院实际情况建立“危急值”管理制度与工作流程•3.6.2.1★严格执行“危急值”报告制度与流程举例：危急值管理的PDCA持续改进检验科危急值管理制度如下：检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。举例：危急值管理的PDCA持续改进临床科室危急值管理制度如下：临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医务科不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。举例：危急值管理的PDCA持续改进•某院2012年5月份制定了危机值管理的相关规定及流程.在执行了近一年中,发现还存在危机值管理执行不到位的情况,比如存在检验危急值未能及时处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷(发现问题).(经统计,漏报率在3%左右.)PDCA运用•Plan分析问题产生的原因流程不合理?制度不完善?制度执行不到位?召集检验科，临床科室主任、三级医师以及护士长等人员召开会议，讨论问题产生的原因，并作好记录(头脑风暴法)。Plan分析危机值管理不到位的原因•列出所有的原因:1.人员紧张(3)2.工作量大(2)3.电脑速度慢(1)4.设备陈旧,处理速度慢(3)5.临床医师未引起足够的重视(8)6.流程存在缺陷(5)7.检验科与临床科室之间缺少沟通(9)Plan柏拉图(Pareto)例次9853321百分比29.025.816.19.79.76.53.2累积%29.054.871.080.690.396.8100.0原因分类