医美确认函

医疗美容确认函尊贵的阁下，您好！欢迎您加入医疗美容系统！我们汇总了与您健康密切相关的信息，是制定您本人健康安全美容的依据。我们十分尊重您个人的隐私权，未经您同意任何其他人或机构都不会获得您的相关信息。姓名性别出生日期婚姻生育电话职业地址体重身高一．皮肤状况1.皮肤松弛：严重□一般□紧实□2.皮肤皱纹：深□一般□细小□3.皱纹部位：眼角□额头□脸颊□4.斑点部位：两颊□眼角□唇周□5.黑眼圈：严重□一般□无□6.毛孔：粗大□一般□细小□7.暗疮：严重□一般□无□8.皮肤色泽：光泽□偏黄□晦暗□9.皮肤敏感：严重□无□10.是否疤痕增生性皮肤：是□否□二．身体状况1.月经：正常□提前□推后□2.乳房状况：松弛□扁平□萎缩□3.心血管疾病：有□无□4.睡眠质量：好□一般□差□5.免疫力：好□一般□差□6.偏头疼：严重□一般□无□7.精力：旺盛□一般□差□8.性功能：正常□冷淡□衰退□9.关节：正常□疏松□增生□10.食欲：好□一般□差□11.肾脏功能：有□无□12.曾患疾病及接受过的重大手术以及临床治疗：三．生活习惯1.抽烟：是□否□2.喝酒：是□否□体检状况1.脉搏：2.血压：3.心电图：4.肿瘤：5.血常规：6.其他：其他症状1.月经期：是□否□2.有何食物过敏：3.有何药物过敏史：青霉素□头孢□4.近一周内服用的药物:接受过治疗：5.是否曾接受过其他部位的手术与非手术的治疗以及所使用的材料：是□否□部位是：材料是：6.最后一次体检日期：询问人：★本人保证以上内容的真实性.否则因隐瞒真实情况所导致的一切不良后果将有本人承担。★本人已经清楚使用该产品可能会带来的身体方面的暂时性非常态状和用后须知并自愿使用该产品。尊敬的阁下：基于您以上信息的真实性（包含对操作人员口述的生理心理健康状况｜）我方同意对您接受服务后的安全状况做出承诺，并对产品品质做出保证！同时与您确认本次服务项目：类型国内项目海外项目设计部位总价格特殊备注说明：1.顾客如有精神异常，疤痕增生，出血倾向，凝血障碍，糖尿病，严重高血压，严重贫血，严重心脏病，肾病，其他药物过敏，肿瘤，妊娠期等病史或特殊健康状况的，应提前告知。若因隐瞒而产生的后果，由顾客本人承担责任。2.操作后有可能会在操作部位出现微量渗血或者淤青，发红，肿胀等现象，这是由于每个人皮肤敏感程度不同所产生的个别现象，会在3-15天内消失或按医生建议处理，操作部位的效果会在一周至三个月左右达到相对稳定完美的效果，对此顾客要有心理准备。3.操作人员会尽力为每位顾客设计出最适合顾客的操作方案，但对称性部位不可能保证绝对性轴对称，依据每人审美观不同，医学技术发展水平所限以及个体吸收恢复周期的差异等原因，所生产的所谓效果差距等情况，操作人员最终会按照顾客的意愿积极解决，但同时顾客要有充分的思想准备及配合。4.医生操作要告知顾客使用产品后的恢复建议(含口头医嘱)治疗，护理，若发现异常及不良反应，应及时与医生沟通，切忌自行处理。5.使用产品期间顾客要积极主动遵守医生的医嘱，对违规使用产品或不遵守医生建议所产生的不良后果我方将不承担任何责任。本人已阅读上述所涉各项内容，并充分理解其含义（不明之处医生或助理以通俗的语言已作了详细的解释），并同意由医生助理拍照及确认所拍照为本人真实情况，服务方已承诺未经本人允许绝对不将照片泄露及用于其他商业用途。备注：顾客（签字）：医疗美容年月日