心血管科-肺心病(慢性肺源性心脏病)中医诊疗方案(试行版)

肺心病（慢性肺源性心脏病）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照《中医内科常见病诊疗指南》（中国中医药出版社，2008年）。（1）以胸闷、心悸、喘促、脘腹胀痛、胁下痞块、下肢浮肿，咳嗽、咯痰、口唇青紫为主要临床表现。（2）有慢性咳嗽、咯痰、喘促等肺系疾病史。（3）多有外感六淫、情志刺激等诱因。2.西医诊断标准参考《临床诊疗指南·呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年1月）。（1）有慢性呼吸系统疾病病史。主要是慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等病史。（2）有肺动脉高压、右心室增大或右心衰竭的相应表现。（3）辅助检查：胸片、心电图或超声心动图显示有肺动脉高压、右心室及/或右心房增大表现。具有以上1加2条或1加3条，并排除其他心脏疾病即可作出诊断。（二）证候诊断1.寒饮射肺证：咳嗽痰多，痰白而稀，短气喘息，或兼恶寒无汗，周身酸楚。舌淡苔白，脉浮紧或细滑。2.痰热壅肺证：胸部憋闷，心悸，喘促，烦躁，咳嗽，痰黄或白，粘稠难咯，或身热微恶寒，微有汗出，溲黄便干，口渴。舌红，舌苔黄或黄腻，边尖红，脉数或滑数。3.气虚血瘀证：心悸，怔忡，胸闷，神疲乏力，呼吸浅短难续，声低气怯，咳嗽，痰白清稀，汗出，面色晦黯，唇甲发绀。舌质淡或黯紫，舌下脉络紫黯迂曲，脉细涩无力，或有促结代。4.阳虚水泛证：心悸，胸闷，怔忡，咳喘，咯痰清稀，面浮，下肢水肿，甚则一身悉肿，腹部胀满，脘痞，纳差，尿少，畏寒，肢冷，面唇青紫。舌胖质黯，苔白滑，脉沉细或促。二、治疗方法（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药1.寒饮射肺证治法：疏风散寒，温肺化饮。推荐方药：小青龙汤加减。炙麻黄、桂枝、细辛、干姜、法半夏、五味子、白芍、甘草等。中成药：小青龙颗粒、桂龙咳喘宁胶囊等。2.痰热壅肺证治法：清肺化痰，降逆平喘。推荐方药：桑白皮汤加减。桑白皮、黄芩、黄连、栀子、杏仁、贝母、半夏、苏子、瓜蒌皮、川贝母等。中成药：鲜竹沥口服液、蛇胆川贝液等。3.气虚血瘀证治法：补益心肺，活血化瘀。推荐方药：补阳还五汤加减。黄芪、川芎、赤芍、当归、地龙、桃仁、红花、丹参、桔梗、炙甘草等。中成药：补心气口服液、复方丹参片、芪参益气滴丸、黄芪颗粒等。4.阳虚水泛证治法：温补心肾、活血利水。推荐方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。附子、茯苓、白术、白芍、葶苈子、猪苓、泽兰、益母草、地龙、生姜、大枣等。中成药：芪苈强心胶囊、济生肾气丸、固肾定喘丸等。（二）辨证选择静脉滴注中药注射液1.痰热壅肺证，可选用痰热清注射液、清开灵注射液等。2.气虚血瘀证，可选用黄芪注射液等。3.阳虚水泛证，可选用心脉隆注射液、参附注射液等。4.兼有血瘀证，可选用丹红注射液、川芎嗪注射液、红花注射液等。（三）特色疗法1.针刺根据病情需要，可选用定喘、列缺、尺泽、合谷、膻中、足三里、肺俞等。2.灸法选用无烟灸，适用于气虚血瘀，心肾阳虚、血瘀水停证等。选穴：肺俞、脾俞、肾俞、足三里、定喘、气海、丰隆、关元、膏盲俞、命门等。每次选3～4个穴，每穴30分钟，每日一次；可直接灸或隔姜灸，10～15天为一疗程。3.拔罐取穴：肺俞、脾俞、丰隆、定喘、膻中、肾俞、膈腧、大椎等。操作：病人仰卧位，在膻中穴拔5～10分钟；再令病人俯卧位，辨证选取其他穴位，约10～15分钟。每天1次，5次为一疗程。4.穴位贴敷（1）神阙穴贴敷：一捻金散（大黄、槟榔、二丑、朱砂、党参），蜜调，取适量置专用脐贴上，敷于神阙穴，可用于痰热较盛之咳嗽、气喘者，每日1次，每次敷12～24小时。当归大黄膏（当归、大黄、芒硝、甘草），蜜调，取适量置专用脐贴上，敷于神阙穴，可用于辅助治疗喘咳、大便秘结者，每日1次，每次12～24小时。（2）伏天贴敷疗法：白芥子、细辛、元胡、甘遂共为末，取适量调敷肺俞、膏肓、百劳等穴位，分别在一伏、二伏、三伏贴敷，每次贴敷要4～6个小时，以祛散伏痰、止咳、平喘预防复发加重。5.中药足浴（1）寒饮射肺证：桂枝、干姜、清半夏、甘草等。（2）痰热壅肺证：陈皮、半夏、桑白皮、鱼腥草等。（3）气虚血瘀证：党参、黄芪、丹参、红花等。（4）阳虚水泛证：制附子、丹参、泽兰、桂枝、椒目等。上药水煎，共取药液约400mL，加热水2000mL倒入桶内，调节水温以不烫为度，将双足浸入桶内，每次浴足30分钟，每日1次，10～15天为一疗程。（四）其他疗法根据病情需要，可选用离子导入仪进行中药离子导入治疗。（五）护理调摄1.饮食调理：鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素食物，低钠饮食；腹胀期间宜进食流质和半流质；饮食有节制，宜清淡，忌食辛辣、油腻之品。2.生活起居：避风寒、适寒温，预防感冒；保持室内空气新鲜、流通；保持大便通畅，便秘者给予润肠通便之品；保持口腔清洁。3.情志调摄：避免情志刺激，保持心情愉快。三、疗效评价（一）评价标准1.中医证候疗效评价标准：参照《中医心病诊断疗效标准与用药规范》（沈绍功主编，北京出版社，2002年）和《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年）。显效：症状全部消失，积分为0或治疗前后证候积分之差≥70％者；有效：治疗前后证候积分之差≥50％而＜70％者；无效：治疗前后证候积分之差＜50％者；加重：治疗后证候积分超过前积分。注：计算公式为：［（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分］×100%2.西医疗效评价标准：按照美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级方案评价。显效：心功能进步2级以上，症状体征及心电图、左室射血分数（EF）等指标明显改善；有效：心功能进步1级，症状体征及心电图、EF等指标有所改善；无效：治疗前后心功能的改善达不到1级，或无改变；加重：心功能恶化1级或1级以上，或死亡者。（二）评价方法在入院当天、出路径时，采用中医证候疗效评价标准、西医疗效评价标准进行评价。中医证候疗效评价参考证候积分表：证候积分表主症无（0分）轻（2分）中（4分）重（6分）心悸正常活动时稍感心悸，不影响正常生活工作正常活动时明显心悸，休息后可缓解，可勉强坚持日常活动轻微活动或静息时心悸，不能进行日常活动胸闷活动量大时有胸部憋闷感胸闷明显，日常活动受影响胸闷如窒，静息时有呼吸困难气喘轻微喘息，活动量大时明显，不影响日常活动呼吸急促，活动后气喘加重喘促、呼吸困难，端坐呼吸，不能平卧浮肿双足及足踝部水肿，按压后指印可明视或用手抚摸有凹陷者双下肢水肿，按压后有较深的指印，1Os后仍不能恢复，水肿可明视，皮肤紧张可不发亮双下肢明显水肿，甚至周身浮肿；短时间（3s内）轻压却能在长时间（10s以上）内不恢复，皮肤发亮，甚至裂口流水等咳嗽轻度咳嗽，多夜间发生咳嗽明显咳嗽较剧，不能自止咯痰痰少清稀痰多，咯吐白粘痰或黄痰咯吐大量粉红色泡沫痰或黄浓痰气短活动量稍大则气短一般活动后气短，影响日常生活平素不活动亦感气短喘促右胁下痞块肋缘下可触及，超过2cm但在3cm以内者。质地稍硬，如指按唇。在肋缘下大于3cm，但在脐水平以上者。质地稍硬，如指按鼻尖。超过脐水平线。质地较硬，如按眉间。腹胀轻度腹胀，无明显疼痛腹胀明显，纳食差，可伴腹痛腹胀如鼓，伴恶心、纳差乏力精神不振，气力较差，仍可坚持日常工作及活动精神疲乏，全身无力，勉强坚持日常活动精神气力严重疲乏，难以坚持日常活动尿少尿量稍减少，24小时尿量400ml～1000ml尿量减少，24小时尿量100ml～400ml尿量明显减少，24小时尿量100ml以下