侧支循环

脑血管侧支循环缺血性卒中是严重危害我国人民健康的常见疾病，目前被证实有效的治疗方法依然有限，仅包括超早期血管再通和早期使用抗血小板药物，而由于治疗时间窗的严格限制，超过90%的患者因为不能及时赶到医院而丧失从超早期血管再通中获益的机会脑血管侧支循环近年研究发现良好的侧支循环可减少梗死灶容积、改善预后，减低复发风险。此外，准确而完整地评估侧支循环可能是决定缺血性卒中个体化治疗的前提条件之一脑血管侧支循环目前国内对缺血性卒中侧支循环关注度及其临床意义理解不足，在评估方法、标准和干预措施上也缺乏统一的认识。为此，中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会组织国内部分脑血管病专家就上述问题展开讨论，就上述核心问题达成共识，以期促进国内同行对缺血性卒中侧支循环的关注及进一步研究和临床应用。定义侧支是指连接邻近树状动脉群的动脉血管结构，存在于大多数组织中，通过改变血流路径而达到对闭塞血管供血区提供逆向血流灌注的作用。脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管（侧支或新形成的血管吻合）到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿它是决定急性缺血性卒中后最终梗死体积和缺血半暗带的主要因素。脑侧支循环的代偿机制人类脑侧支循环代偿一般通过三级侧支循环途径来建立一级侧支循环指通过Willis环的血流代偿。它作为最重要的代偿途径，可迅速使左右大脑半球及前后循环的血流相互沟通。二级侧支代偿指通过眼动脉、软脑膜吻合支以及其他相对较小的侧支与侧支吻合支之间实现的血流代偿。三级侧支循环属于新生血管，部分病例在缺血后一段时间才可以形成。脑血管狭窄/闭塞发生后，侧支循环代偿随之开始建立或开放，以尽可能满足脑的血液供应，但不同个体、不同状况下差异较大。一般情况下，一级侧支循环代偿起主要作用，如果依然不能满足灌注需求，二级侧支循环随即开放，如颅内外动脉之间开放的侧支通过软脑膜动脉的代偿途径等而三级侧支循环代偿因为需要血管新生，所以需在缺血数天后才能完全建立血流代偿。影响脑侧支循环的因素（1）血管变异性：侧支循环的结构完整性是发挥其一级和二级侧支循环代偿能力的重要前提，尤其是Willis环，而普通人群中Willis环的完整率仅为42％～52％(2)危险因素：高龄、持续血压增高、高脂血症和血糖增高会使血管调节能力和内皮功能下降，从而导致三级侧支循环代偿的建立能力下降。（3）其他：侧支循环血管管径大小和压力梯度对侧支循环代偿有重要影响，一般认为Willis环管径1mm，其代偿能力不良，但依·然有一定的代偿作用狭窄程度越重，狭窄发生速度越慢，侧支循环越好；脑长期低灌注，可导致多种促血管生长因子浓度增加，进而促进新生血管生成和侧支循环建立脑侧支循环与微循环的区别与联系:脑微循环是与脑侧支循环完全不同的概念，是指外径在300μm（内径100μm）以内的血管系统，即毛细血管及其连接的微动脉及微静脉生理状况下，大脑约有20%的微循环是开放的，每30～60s开放一次。病理状态下，可以通过一些干预措施来增加微循环的开放，从而改善脑组织灌注。脑缺血时首先出现微循环障碍,此时缺血瀑布机制启动,最后引起神经细胞损伤。微循环结构和功能是否完整，对整个脑血供重建至关重要。侧支循环的改善可带来微循环灌注的改善，保护微循环结构和功能。一方面直接通过增加梗死区微循环的灌注，并提高微循环结构的缺血耐受，从而减轻微循环障碍；另一方面可使干预药物最大限度地抵达缺血区，提高治疗效果。预后评估接受溶栓治疗缺血性卒中患者的研究显示，Willis环结构完整者更容易获得早期神经功能的改善和3个月的生活自理的机会，是3个月较好的功能结局的独立预测因素［比值比（oddsratio，OR）=2.32，P=0.01］，而软脑膜侧枝代偿较好的患者接受溶栓后有更好的疗效对于颅内或颈部动脉严重狭窄或闭塞所致的急性缺血性卒中患者，数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）显示有侧支循环者的预后明显优于无侧支循环者华法林和阿司匹林治疗症状性颅内狭窄疾病（Warfarin-AspirinSymptomaticIntracranialDisease，WASID）研究资料也发现，侧支循环的程度是症状性颅内动脉狭窄供血区内发生卒中事件的独立预测因素在急性前循环闭塞的患者中，侧支循环［应用计算机断层扫描血管造影computedtomographyangiography，CTA）评价的区域软脑膜评分（regionalLeptomeningealScore，rLMC）］与90d功能预后密切相关，侧支循环越好，临床结局越好疗效评估在评估血管内治疗的疗效方面，Bang等发现DSA显示的侧支循环的程度可帮助进行血管内治疗决策。在222例接受血管内治疗［包括动脉内溶栓和（或）机械取栓］的急性脑缺血患者中，治疗前侧支循环非常好、较好、较差［神经介入和治疗神经放射学会/介入放射学会（AmericanSocietyofInterventionalandTherapeuticNeuroradiology/SocietyofInterventionalRadiology，ASITN/SIR）侧枝血流分级评分分别为4分，2～3分，0～1分］的患者中，血管再通率分别为41.5%、25.2%和14.1%。而且，血管再通后，侧支循环较差的患者更容易发生梗死体积的扩大Marc等运用基于CTA的软脑膜侧支评分对61例接受血管内治疗的患者进行评估，发现具有较好的软脑膜侧支循环的患者接受动脉内治疗的时间窗可适当延长。风险预后评估在评估出血转化风险方面，侧支循环的程度是血管内治疗血管再通后出血转化的较强的影响因素［OR=2.666，95%可信区间(confidenceinterval，CI）1.163～6.113，P=0.021］,在Willis环不完整的患者中，症状性颅内出血［美国国立卫生研究院卒中评分NationalInstituteofHealthStrokeScale，NIHSS）增加≥4分］的比例比Willis环完整组高3倍同时，侧支循环也是动脉内溶栓后出血转化的预测因素专家共识性意见侧支循环是评估缺血性卒中临床结局的重要预测指标，是影响治疗决策的重要因素之一，推荐尽可能对缺血性脑血管病患者进行全面的侧支循环评估。侧支循环评估方法:一级侧支（Willis环）目前普遍使用的评估方法包括经颅多普勒超声（transcranialdoppler，TCD）、CTA、磁共振血管造影（magneticresonanceangiography，MRA）和DSA，各有优势和不足。国际上多数临床研究仍使用DSA作为判断Willis环完整性的金标准。然而，DSA为有创性检查，费用较高，临床使用率较低，而且注射对比剂的剂量和压力的差异可影响远端血管的显示。此外，结合无创的影像技术可以形成互补，同时对预测预后发挥重要作用TCD在评估颈内动脉（internalcarotidartery，ICA）狭窄或闭塞患者的侧支循环时是一个可靠的工具，其评估前交通动脉的敏感性和特异性高于后交通动脉。经颅彩色双功能超声（transcranialcolor-codedduplexsonography，TCCD）是一种相对较新的显示脑实质和颅内血管结构实时情况的无创性技术。由于它可显示小动脉分支和静脉结构，因此与传统TCD相比，能更准确地显示血管解剖结构对比增强TCCD可增加检查的敏感性。这些检查无创、便捷、廉价，可用于人群筛查或基层医院初步诊断，其主要缺陷是由于颅骨肥厚导致经颞超声束穿透不充分及检查结果易受到操作者的主观影响等。CTA在评估Willis环的解剖变异时准确性较高（敏感性和特异性均大于90%），但在描述发育不良的结构时存在一定局限性（敏感性52.6%，特异性98.2%）[23]MRA是探测Willis环解剖结构敏感性较高的技术。在MRA原始图像上，最小显示血管直径1mm，而最大密度投影方法较原始图像特异性更高。研究显示，MRA评估前交通动脉的敏感性为89.2%，评估后交通动脉的敏感性为81.3%二级、三级侧支的评估方法二级、三级侧支的直观评估方法包括TCD、CTA、MRA和DSA，目前仍以DSA作为二级、三级侧支评估的金标准。非侵入性的检测方法分辨率有限，妨碍了其对软脑膜侧支和其他二级侧支的评估CTA原始图像可获得关于侧支循环的有价值信息，但一项系统回顾的结果显示其仍存在一定局限性,与原始图像相比CTA后处理图像能提供更多信息。MRA速度编码在图像采集时允许在三个垂直平面上进行血流敏感成像，由于受到解剖分辨率的限制，只能用于Willis环近端血管的评价间接评估方法包括：TCD血流储备功能测定、氙增强CT、单光子发射CT、正电子成像术、CT灌注、MR灌注及磁共振动脉自旋标记灌注成像。这些技术通过评估脑血流状态间接提供侧支循环的信息。然而当父级动脉闭塞时，维持灌注的动脉来源是无法证实的。在灌注的相关研究中，动脉血流的通过时间延长通常提示存在侧支血供。运用TCD对脑血流储备功能的测定可提供自动调节和侧支循环状态的信息。血管扩张刺激方法包括：二氧化碳吸入、乙酰唑胺注射和窒息这些血管扩张刺激方法可对血流动力学产生不同程度影响，每种方法都存在一定风险。其理论依据是，血流储备功能受损与侧支循环的程度存在相关性。但是TCD的操作和解释主观变异性较大，且其诊断的可靠性仍不太理想更细微的研究发现，在CT和MRI平扫图像中血管增强影的出现也可代表侧支血流，且这种征象可能持续到缺血发作后数周。磁共振液体衰减反转恢复序列（fluidattenuatedinversionrecovery，FLAIR）上血管高信号为另外一个提示侧支血流的间接征象。虽然这些侧支循环的间接征象可存在于多种影像技术中，但仅有一部分可准确地提示侧支循环的存在侧支循环评估分级及描述侧支循环的常用评估分级为ASITN/SIR血流分级系统，此方法为基于DSA的评估方法，具体为：0级：没有侧支血流到缺血区域；1级：缓慢的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷；2级：快速的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷，仅有部分到缺血区域；3级：静脉晚期可见缓慢但是完全的血流到缺血区域；4级：通过逆行灌注血流快速而完全的灌注到整个缺血区域。另外，还有基于CTA的rLMC评分和软脑膜侧支评分（PialCollateralScore）rLMC评分基于对软脑膜动脉和豆纹动脉的分级（0分：无；1分：较少；2分：等于或多于对侧相应区域），评估的区域包括：6个Alberta卒中项目早期CT评分（AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore，ASPECTS）区域（M1-6）及大脑前动脉区域和底节区。外侧沟的软脑膜动脉评分为0、2或4。软脑膜侧支评分基于在延迟血管造影图像上闭塞动脉支配区内血管的逆行对比模糊效应。侧支循环的分级如下：闭塞血管的远端部分有侧支循环重建（例如：若大脑中动脉M1段闭塞，则M1闭塞远端的部分被重建）；2分：侧支重建血管出现在与闭塞血管相邻的近端部分（例如：若大脑中动脉M1段闭塞，血流重建出现在M2近端）；3分：侧支重建血管出现在与闭塞血管相邻的远端部分（例如：如果大脑中动脉M1段闭塞，重建血管与M2段远端相连）；4分：侧支重建血管出现在闭塞血管两段远端（例如：如果大脑中动脉M1段闭塞，侧支重建血管与M3段的分支相连）；5分：闭塞血管支配区无或仅有较少的侧支血管重建。(1）TCD或TCCD可用于对卒中患者侧支循环初步的评估与诊断。(2）各级侧支循环评价的金标准为DSA，在不适于或无条件进行此项检查情况下，CTA可用于评估软脑膜侧支，MRA可用于评估Willis环。(3）目前，针对各项检查的优劣及检查时机与侧支循环的状况的关系，仍缺乏大规模的对照研究。增加缺血性卒中侧支循环干预措施4.1直接干预性措施：颅外-颅内动脉搭桥术颅外-颅内动脉搭桥术始于1969年Yasargil等将颞浅动脉与大脑中动脉吻合。但早期的随机临床试验未能显示搭桥手术优于药物治疗失败原因之一被认为