浅谈缺血性脑卒中与脑血管侧支循环

LOGOLOGO脑卒中脑卒中又称为中风，一般分为两大类：①缺血性脑卒中包括脑栓塞和脑血栓形成。②出血性脑卒中（脑出血），包括原发性脑实质出血和蛛网膜下腔血。两者间的主要区别是由于脑血管阻塞导致脑组织缺血性坏死；二是动脉破裂出血，由于出血而损伤脑组织的某一部分，但大多数脑卒中为缺血性脑卒中。现病史辅助检查体格查缺血性卒中是严重危害我国人民健康的常见疾病，目前被证实有效的治疗方法依然有限，仅包括超早期血管再通和早期使用抗血小板药物，而由于治疗时间窗的严格限制，超过90%的患者因为不能及时赶到医院而丧失从超早期血管再通中获益的机会。脑侧支循环是决定急性缺血性脑卒中后最终梗死体积和缺血半暗带的主要因素。LOGO不同患者缺血半暗带的存活时间短至3小时，长至48小时不等。90%~100%的脑梗患者在0~3小时存在半暗带；75%~80%的脑梗患者在6小时后存在半暗带；44%的脑梗患者在18小时存在半暗带。LOGOLOGO辅助检查体格查LOGOWillis环是脑内主要侧支循环途径。Willis环变异大，可直接影响侧支循环通路能否建立。研究表明仅有31%的中国人具有完整的Willis环。大多数人脑主要供血动脉急性闭塞后，Willis环不足以提供良好的侧支循环代偿而发生梗死。影响脑侧支循环的因素：（1）血管变异性：侧支循环的结构完整性是发挥其一级和二级侧支循环代偿能力的重要前提，尤其是Willis环；（2）危险因素：高龄、持续性血压增高、高脂血症和血糖增高会使血管调节能力和内皮功能下降，从而导致三级侧支循环代偿的建立能力下降。（3）其他：侧支循环血管管径大小和压力梯度对侧支循环代偿有重要影响，一般认为Willis环管径1mm，其代偿能力不良，但依然有一定的代偿作用。狭窄程度越重，狭窄发生速度越慢，侧支循环越好；脑长期低灌注，可导致多种促血管生长因子浓度增加，进而促进新生血管生成和侧支循环建立。侧支循环的评估方法：一级侧支（Willis环）目前普遍使用的评估方法包括经颅多普勒超声（transcranialdoppler,TCD）、CTA、磁共振血管造影（magneticresonanceangiography,MRA）和DSA，各有优势和不足。TCD在评估颈内动脉（internalcarotidartery,ICA）狭窄或闭塞患者的侧支循环时是一个可靠的工具，其评估前交通动脉的敏感性高于后交通动脉；经颅彩色双功能超声（transcranialcolor-codedduplexsonography,TCCD）是一种相对较新的显示脑实质和颅内血管结构实时情况的无创性技术。由于它可显示小动脉分支和静脉结构，因此与传统TCD相比，更能准确地显示血管解剖结构，但由于颅骨肥厚导致经颞超声束穿透不充分及检查结果容易受主观因素影响等。LOGO二、三级侧支的评估方法：直观评估方法包括TCD、CTA、MRA和DSA，目前仍以DSA作为二、三级侧支的评估金标准。非侵入性的检测方法分辨率有限，妨碍了其对软脑膜侧支和其它二级侧支的评估。但具体标准还有待研究和统一，仍需大样本、多中心的随机对照试验进行临床研究。分级：美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会（ASTIN/SIR）的侧支循环评估系统将侧支循环分为5级：0级，没有侧支血管形成；1级，侧支血流缓慢灌注到非重要区域；2级，血流快速灌注到非重要区域；3级，血流缓慢而完全地灌注到梗死区域；4级，血流快速而完全地灌注到梗死区域。该评估系统在CTA、MRA等影像学上评估侧支情况应用广泛。侧支循环分级较高（3~4级）的患者中，发生急性CIS时、90d后两次NIHSS评分（nationalinstituteofhealthstrokescale）较低，提示临床预后较好。反之，侧支循环建立不完善后无侧支循环（侧支循环分级0~2级），与CIS的进展加重相关。促进脑侧支循环治疗方法的探索性研究：LOGO理想的改善侧支循环药物的特征为：（1）保护血管结构；（2）恢复或扩张侧支循环管径；（3）迅速促进侧支血管的再生；（4）安全，不良反应少。脑侧支循环治疗的血管保护目标是：（1）维持缺血后脑血管结构的完整；（2）促进侧支代偿；最终能预防脑梗死后继发水肿、出血。目前已发现某些药物具有上述血管保护效应：（1）：可能与保护血管内皮、促内皮祖细胞繁殖和迁移等机制有关，与其降血脂作用无必然联系；（2）：保护线粒体，重构微循环，通过保护血管神经单元而促进侧支循环的建立；（3）：扩张缺血区域小血管，有利于帮助开放侧支循环，不影响大血管而引发盗血；（4）：可能成为改善侧支循环的新药，需进一步研究。LOGO侧支循环是评估缺血性卒中临床结局的重要预测指标，是影响治疗决策的重要因素之一，推荐尽可能对缺血性脑血管病患者进行全面侧支循环评估；，应该跳出“闭塞血管”的唯一聚焦关注侧支循环，而不仅仅是关注闭塞的血管，为卒中急性期的治疗提供了新的思路和途径。LOGO