血脂治疗策略指南新进展

指南新进展与糖尿病患者血脂治疗策略背景•2001年美国胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗专家委员会第三次报告（ATPIII）发布了胆固醇治疗指南，此指南是基于循证医学证据的。•自ATPIII公布后，又有5个重要的观察临床终点的临床试验发表，这些试验是（以发表时间顺序）：–HPS–PROSPER–ALLHAT-LLT–ASCOT-LLA–PROVEIT•这些研究探讨了以前的降胆固醇临床试验没有研究的问题NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39ATPIII补充说明的要点（一）在高危患者，推荐的LDL-C目标是100mg/dL，但是当病人危险度很高时，将目标值定为70mg/dL也是一种选择，病人非常高危时，即使基线LDL-C100mg/dL，也可以应用这一70mg/dL的目标值；当高危病人TG高，而HDL低时，可以考虑与降LDL药物合并使用贝特类或烟酸。•NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39ATPIII补充说明要点（二）在中等高危（2个以上的危险因素，10年冠心病风险10％－20％）的患者，推荐的LDL-C目标是130mg/dL，但是将目标值定为100mg/dL也是一种治疗的选择，当病人基线LDL-C在100到129mg/dL之间时，可以应用后一种目标值。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39ATPIII补充说明的要点（三）当在高危或中等高危患者使用降LDL药物治疗时，建议治疗强度应达到将LDL-C水平降低30％－40％。ATPIII补充说明的要点（四）•当病人处于高危或中等高危且有生活方式相关的危险因素（如肥胖、体力活动少、高TG、低HDL或代谢综合征）时，无论LDL-C水平如何，都应采用治疗性的生活方式改变。对于低危病人，新近的研究并不改变治疗的目标值和开始治疗水平。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39ATPIII补充说明的要点（五）危险分层（一）极高危(Veryhighrisk)存在确立的心血管病，加以(1)多种重要危险因子，尤其糖尿病(2)严重和控制不良的危险因子,尤其是继续吸烟(3)代谢综合征的多种危险因子（尤其是TG200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C40mg/dL)(4)急性冠脉综合征极高危有利于作出将LDL-C水平降至70mg/dL的决定危险分层（二）高危(Highrisk)冠心病:心梗、不稳定性或稳定性心绞痛、PTCA/CABG史,或有临床显著缺血证据冠心病等危症:非冠脉粥样硬化疾病(周围动脉病(PAD)、腹主动脉瘤、颈动脉病包括TIA和卒中),糖尿病,2+危险因子和10年危险20%中度高危(Moderatelyhighrisk)2+危险因子(10年危险10-20%)中度危险(Moderaterisk)2+危险因子(10年危险10%)低危(Lowrisk)0-1危险因子修改的ATPIII在不同危险类别治疗性的生活方式改变和药物治疗的目标值和切点风险类别LDL-C目标开始TLC考虑药物治疗高危：CHD或CHD等危症（10年风险20%）100mg/dL(可选目标：70mg/dL，尤其是极高危患者)100mg/dL#100mg/dL(100mg/dL;可选考虑药物)中等高危：2＋危险因素（10年风险10－20％）130mg/dL(可选目标：100mg/dL)130mg/dL#130mg/dL(100-129md/dL;可选考虑药物)中等风险：2＋危险因素（10年风险10%）130mg/dL130mg/dL160mg/dL低危：0－1危险因素160mg/dL160mg/dL190mg/dL(160-190mg/dL；可选考虑降LDL药物NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39LDL-C降低幅度与心脏事件减少（%）58项他汀临床试验（治疗者76359；安慰者71962）LawMR.BMJ,2003;326:1423)LDL-C降低(mmol/l)试验时间0.2-0.70.8-1.4≥1.5P值第1-2年619330.015第3-5年1931500.001第6年后2130520.026现有的他汀类研究结果表明•他汀类的临床获益与服药时间相关–治疗时间越长,获益越大•LDL-C降低幅度越大,获益越明显–LDL-C降低≥1.5mmol/l,获益最明显–相当于服用他汀后LDL-C降低40%.他汀类药物（mg）脂质和脂蛋白水平的改变阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…1020408010204080…204080……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%-32%-41%4-8%-15-25%-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%相当于辛伐他汀40mg可达到使LDL-C下降达40%，TC下降30%的目标Circulation,2000;101:57舒降之强效调脂---舒降之40mg：全面针对各主要血脂参数*在心脏保护研究中的4-6周的随机分组前期，每3位患者中就有1位，其LDL-C下降达48%或更多1Heartprotectionstudycollaborativegroup,Lancet2002;360:7-222Dataonfile,MSD3CrouseJRetal,AmJcardil1999;83:1476-14774SteinEAetal,AmJCardiol1998;82:311-316LDL-C下降达-48%*1HDL-C上升达+13%2,3TG下降达-32%4同时降低LDL-C和TG，并升高HDL-C舒降之强效调脂---舒降之40mg每10人中9人达到LDL-C目标水平5,6•服用舒降之40毫克辅以饮食治疗3个月,每10人中9人可达到LDL-C目标水平3mmol/L(116mg/dL)(根据冠心病患者血脂干预策略研究)5•基于随机抽样的数据显示,服用舒降之40毫克治疗4个月时,每10人中9人可达到LDL-C目标水平3mmol/L(116mg/dL)(根据心脏保护研究)65PedersenTRetalClinTher2000;22(8):949-9606ArmitageJetalHeart2000;84:357-360心脏保护研究(HeartProtectionStudy)对ATPⅢUPDATE的贡献•20,536名高危患者摘自HeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002;360:7-22;MRC/BHFHeartProtectionStudyCollaborativeGroupEurHeartJ1999;20:725-741;HPSGroupcommunication.心脏保护研究(HPS)高危人群分布冠心病7,414糖尿病2,912其它血管疾病3,1681,9811,0703,991周围血管疾病=6,748中风=3,280治疗中的高血压患者=8,457DM=5,963CHD=13,386HPS入组病人更接近临床病人HPS病人特点及ATPIIICHD和CHD等危症病人ATPIIICHD和CHD等危症心梗或其它冠心病非冠状动脉的阻塞性动脉疾病糖尿病接受治疗的高血压冠心病非冠状动脉的动脉粥样硬化疾病糖尿病10年危险评估20%预防干预不再是针对单一的危险因素(LDL-C或TC)，而是针对危险分层*包括冠脉及非冠脉血管再通手术.摘自HeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002;360:7-22.HPS：舒降之40mg对不同血管事件的作用患者百分比%015510安慰剂(n=10,267)舒降之(n=10,269)相对危险性=27%p0.0001主要冠脉事件11.8%8.7%中风5.7%4.3%血管再通手术*11.7%9.1%相对危险性=25%p0.0001相对危险性=24%p0.0001发生事件患者数12128985854441205939SE=standarderrorofthemean摘自HeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002;360:7-22.舒降之40mg:持续使用带来更大临床益处安慰剂舒降之随访年期患者百分比%01234561020300每1000名分布舒降之治疗患者所获得的益处(平均±SE)5±320±435±546±554±760±18危险性下降24%(p0.0001)HPS研究中舒降之40mg治疗在不同随访时间的血管事件作用舒降之40mg:与安慰剂相似的安全性血酶升高(x正常上限ULN)辛伐他汀(10,269)安慰剂(10,267)肝脏:ALT4xULN43(0.42%)32(0.31%)肌肉:CK4–10xULN19(0.09%)13(0.05%)CK10xULN11(0.11%)6(0.06%)Myopathy*10(0.10%)4(0.04%)*肌肉症状伴有CK10xULNALT:丙氨酸转氨酶CK:肌酸激酶舒降之40mg／天:安全性检测HPS:临床启示广泛的高危人群一级或二级预防，舒降之40mg治疗显著降低总死亡率和主要血管事件:-冠心病和非冠心病患者(DM,Stroke,PVD)-胆固醇范围5.0mmol/L到6.0mmol/L-病人年龄40-80,包括男性和女性再次证实“治疗时间越长，获益越大”证实舒降之40mg的疗效和安全性基于HPS研究中的有力证据FDA批准：舒降之40mg作为冠心病和冠心病高危患者的起始剂量血脂水平为目标易损病人为目标降脂治疗观念的渐变人群中筛选需治疗的血脂水平只有血脂水平高于正常者获益从小剂量开始调整目标是正常水平有流行病学和观察资料为基础心血管高危人群血脂基线低者也能获益从临床试验证实的剂量开始目标是继续维持治疗以随机临床试验证据作为基础2004年7月20日Circulation报道•40例冠心病患者•舒降之40mg/d,治疗12个月(2例未达标增至80mg/d)•LDL-C降低42.6%•冠脉内超声检测斑块体积•JensenLO,etal.Circulation,2004;110:265-270辛伐他汀减少动脉粥样硬化斑块体积（IVUS测定）Coronaryplaquevolume(mm3)Jensenl.etalAbstractAHA2003Simvastatin40mg12monthsBaselineDiet3months504030**p0.01vs.baselineATPⅢUPDATE—LDL-C降低百分比与CHD危险的关系•优先考虑LDL-C降低达标。•现有的他汀类按临床实验所采取的剂量服用，使LDL-C水平降低30%-40%。五年间CHD的危险亦下降30%-40%•在考虑药物治疗时，宜服用足够剂量，以使主要冠心病事件危险降低30%-40%。用最小剂量的药物治疗使LDL-C稍有降低，仅仅达到LDL-C的目标，不是应用降脂药的明智方法。摘自CirculationVolume110,NO.2,july13,2004ATP3UPDATE2001年发表的ATPIII将糖尿病视为CHD等危症糖尿病作为冠心病等危症•10年内患CHD危险20%•患CHD后死亡率高–心肌梗死急性期死亡率高–心肌梗死后死亡率高DM治疗中的难题与挑战•难题动脉粥样硬化是糖尿病的一个重要并发症，但未得到足够的重视•挑战循证医学证实，降低冠心病危险的治疗是有效的。新的挑战是合理控制成年糖尿病患者血糖的同时，如何有效地降低冠心病危险性AdaptedfromFols