第六章-新生儿与新生儿疾病患儿的护理1

第六章新生儿与新生儿疾病患儿的护理学习要点1.掌握新生儿分类及各种新生儿定义，正常足月儿与早产儿的护理诊断与措施2.熟悉新生儿呼吸、消化、体温调节特点及新生儿常见的几种特殊生理状态3.了解正常足月儿与早产儿的外观特点重点：新生儿分类及各种新生儿概念，正常新生儿及早产儿外观特点，呼吸系统、消化系统、体温调节特点，新生儿原始反射，几种特殊生理状态难点：体温调节及中性温度，早产儿中性温度，早产儿保温、喂养问题新生儿期：脐带结扎～生后28天围生期：妊娠28周～生后7天第一节概述新生儿分类根据体重根据胎龄根据出生体重和胎龄关系根据出生后周龄根据出生时情况新生儿分类1.根据胎龄(1).足月儿：37W≤胎龄＜42W(2).早产儿：未成熟儿,28W≤胎龄＜37W(3).过期产儿：胎龄≥42W新生儿分类•根据体重1.正常出生体重儿：2500～4000g2.低出生体重儿：生后1h内测量,体重2500g者1500g：极低出生体重儿1000g：超低出生体重儿3.巨大儿：4000g新生儿分类根据出生体重和胎龄关系1.小于胎龄儿：指出生体重在同龄儿平均体重第10百分位以下的新生儿足月小样儿：胎龄已足月而出生体重＜2500g的新生儿。2.适于胎龄儿：指出生体重在同胎龄儿平均体重第10～90百分位的新生儿。3.大于胎龄儿：指出生体重在同胎龄儿平均体重第90百分位以上的新生儿。•根据出生后周龄分类•（1）早期新生儿：生后1周以内的新生儿，也属于围生儿。•（2）晚期新生儿：出生后第二周开始至第四周末的新生儿。新生儿分类按照出生时情况分类•正常新生儿：•高危新生儿：指已经发生或可能发生危重疾病而需要特殊监护的新生儿1.出生时异常的新生儿：窒息、早产、脐带绕颈等2.母亲有异常妊娠史：糖尿病、吸毒、酗酒等3.母亲有异常分娩史：如羊膜早破、羊水污染等第二节正常足月儿和早产儿的特点与护理•Normalterminfant：正常足月儿37W≤GA42W，出生体重2500g以上,身长在47cm以上，无畸形和疾病的活婴。•Prematureinfant:早产儿又称未成熟儿，28W≤GA37W、出生体重低于2500g，身长不足47cm的活婴。【足月儿外观特点】•一般来说，正常足月儿哭声响亮，肌肉有一定张力，四肢屈曲，皮肤红润，皮下脂肪丰满，胎毛少，耳壳软骨发育好，指甲达到或超过指尖，乳晕清楚，乳头突起，乳房可捫到结节，整个足底有较深的足纹，男婴睾丸下降，女婴大阴唇覆盖小阴唇。•早产儿哭声轻微，颈肌软弱，四肢肌张力低下，皮肤薄而红嫩，胎毛多，耳壳软，指甲未达到指尖，乳晕不清，乳腺结节不能触到，足底纹理少，男婴睾丸未降或全下降，女婴大阴唇不能覆盖小阴唇。【早产儿外观特点】【早产儿外观特点】1、呼吸系统肺内液30～35ml/kg(分娩前)产道挤压1/3～1/2由口鼻排出建立呼吸后1/2～2/3肺间质内毛细血管和淋巴管吸收（1）肺液吸收延迟—湿肺【正常足月儿与早产儿的特点】足月儿：胸廓呈圆桶状，肋间肌薄弱，呼吸靠隔肌升降→（3）腹式呼吸呼吸道狭窄、粘膜柔嫩、血管丰富、纤毛运动差→（2）感染后易呼吸困难呼吸中枢发育不成熟→（4）呼吸节律不规则、频率快正常40～45次/分过速＞60次/分过慢＜30次/分呼吸中枢发育不成熟，呼吸浅快不规则→（1）周期性呼吸：呼吸停止＜20秒，不伴有心率减慢及发绀。（2）呼吸暂停：指呼吸停止时间超过15～20秒，（或呼吸停止不到15秒，但伴心率100次/分及发绀、肌张力减低）（3）表面活性物质缺乏→肺透明膜病早产儿（1）出生后血液循环动力学发生变化胎盘-脐血循环终止↓肺循环阻力↓、右心压力↓↓肺血流↑↓回流至左心血量↑↑↓体循环压力↑↓卵圆孔、动脉导管功能上关闭2、循环系统胎儿血液循环生后血液循环循环系统2、循环系统（2）心率：足月儿波动范围大约为100～150次/分，平均120～140次/分，早产儿更快•（3）血压足月儿50～80/30～50mmHg•平均70/50mmhg•早产儿偏低，动脉导管关闭常常延迟可导致心肺负荷，引起充血性心衰、肾脏损害及坏死性小肠炎。足月儿消化道面积相对较大，管壁薄、通透性高有利于营养物质吸收肠腔内毒素和消化不全产物易进入血循环（1）引起中毒症状过敏现象3、消化系统（3）胎便：生后12小时开始排泄，3～4天内排完，若超过24小时还未见胎便排出，应排除消化道畸形（2）易溢乳、呕吐贲门括约肌松弛、胃呈水平位、幽门括约肌较发达；不易过早喂淀粉类食物。贲门括约肌松、容量小→胃食道返流消化酶不足、胆酸分泌少，不易将脂肪乳化，脂肪消化吸收差，在缺血缺氧和喂养不当时→坏死性小肠结肠炎(NEC)肝功能不完善凝血因子不足→颅内出血、肺出血蛋白质合成不足→低蛋白水肿肝糖元储备少→低血糖葡萄糖醛酸转移酶活性低→生理性黄疸重2、消化系统早产儿•肾小球滤过率低、浓缩功能差－－水肿、脱水•肾处理酸碱负荷能力不足，故新生儿易发生代谢性酸中毒。一般生后24h内排尿，少数48h，一周•内每日20次，排尿量为40～60ml/(kg.d)足月儿4、泌尿系统肾浓缩功能更差→低钠血症，牛乳喂养时，因蛋白质含量和酪蛋白比例均高，易引起晚期代谢性酸中毒，故人工喂养早产儿应采用早产儿配方奶粉。早产儿5.血液系统•出生时血液中红细胞数和血红蛋白较高，以后逐渐下降。血红蛋白中胎儿血红蛋白约占70%～80%，5周后降至55%。足月儿出生时白细胞较高，第3天开始下降，分类计数以中性粒细胞为主。胎儿期肝脏维生素K储存量少，凝血因子活性低，故生后常规注射维生素K1以防新生儿出血症的发生。•白细胞和血小板稍低于足月儿。红细胞生成素水平低下、先天性铁储备少、血容量迅速增加，生理性贫血出现早，且胎龄越小，贫血持续时间越长，程度越严重。维生素K储备不足，易引起肺出血和颅内出血。新生儿早产儿6、神经系统觅食反射吸吮反射握持反射拥抱反射体温调节中枢功能差、皮下脂肪薄，体表面积相对较大→易散热，因此体温容易受环境温度影响，易出现脱水热、低体温、寒冷损伤综合征。（1）棕色脂肪少，寒冷时－－硬肿症（2）汗腺发育差温度高－－体温升高7、体温调节早产儿能量总热量:生后第一周50～75kcal（kg·d）→100～120kcal／（kg·d）早产儿生后数周内常需肠道外营养液体需要量与体重、日龄、环境温度和湿度及临床情况有关水第1天:60～100ml/kg以后每日增加30ml/kg直至每日150~180ml/kg8、能量及体液代谢需要量1～2mmol/（kg·d）生后10天内血钾水平较高，一般不需补充钠钾非特异性免疫功能：屏障功能、淋巴结、补体中性粒细胞、单核细胞特异性免疫功能：IgA、IgM不能通过胎盘非特异性和特异性免疫功能均不成熟9、免疫系统早产儿免疫功能更不成熟：补体↓、吞噬细胞↓、sIgA↓、IgG也低，极易发生重度感染（1）生理性体重下降：（2）生理性黄疸（3）上皮珠和“马牙”（4）乳腺肿大和假月经（5）新生儿红斑及粟粒疹10、常见特殊生理状态上皮珠粟粒疹新生儿红斑尿布疹【常见护理诊断】•不能维持自主呼吸:与早产儿肺发育不成熟有关。•有窒息的危险：与呛奶、呕吐有关。•有体温改变的危险：与体温调节功能差有关。•营养失调：低于机体需要量与吸吮、吞咽、消化吸收功能差有关。•有感染的危险：与免疫功能低下及皮肤黏膜屏障功能差有关。【护理措施】保暖呼吸管理预防感染观察病情补液管理、纠酸健康教育喂养（1）保持呼吸道通畅：清除口鼻分泌物，仰卧时可在肩下放置软垫－－避免颈部弯曲（2）早产儿缺氧：间断、低流量给氧，防中毒呼吸暂停：触觉刺激1、呼吸管理2、维持体温稳定（1）适中温度：–保持体温：35.5－36.5℃，一天内体温差不超过1℃–温箱、辐射台（2000g）（2）监测体温变化–中性温度：使机体代谢、氧及能量消耗最低并能维持体温正常的最适宜的环境温度，与体重和日龄密切相关。母乳－生后立即(半小时)哺乳，提倡按需哺乳配方乳（无母乳者）喂乳量根据新生儿的体重、日龄及耐受能力而定，以不发生胃潴留及呕吐为宜。标准奶后安静、无腹胀、体重增长理想（15～30g∕d）吸吮能力差、吞咽功能差－滴管、鼻饲、静脉3、合理喂养足月儿、早产儿严格遵守消毒隔离制度接触新生儿前应严格洗手护理和操作时应注意无菌；工作人员或新生儿感染性疾病隔离病室内应有空气净化装置室内物品定期更换、每日消毒做好暖箱的日常清洁消毒工作每日更换氧气湿化瓶、吸引器、暖箱水槽中的水皮肤、脐带护理每日沐浴4、预防感染5、补液管理、纠酸•如需补液：计量要精确，输液泵，定时观察并记录，防止医源性高血糖、低血糖发生。•纠酸：–呼酸：机械通气–代酸：静脉注射葡萄糖溶液加碳酸氢钠6、密切观察病情•鼓励母乳喂养，指导家长注意保暖，加强体温的检测•促进母婴感情建立:•母婴同室、感情交流、鼓励参与护理•指导相关知识与技能：介绍如何喂养、保暖、皮肤护理，何时预防接种、新生儿筛查等知识，对疑是先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症和半乳糖血症等先天代谢缺陷者、可建议筛查8、健康宣教学习要点1.掌握新生儿窒息、新生儿HIE护理诊断、护理措施2.掌握各种新生儿疾病的概念、病因、临床表现。3.熟悉各种新生儿疾病的发病机制、治疗原则。重点：1.新生儿窒息临床表现、治疗2.新生儿缺氧缺血性脑病临床表现难点：1.新生儿窒息病理生理、临床表现2.新生儿缺氧缺血性脑病发病机制第三节新生儿窒息与缺氧缺血性脑病的护理新生儿窒息:胎儿娩出后1min，无呼吸或者未建立规律呼吸，而致低氧血症和混合性酸中毒若出生时无窒息，而数分钟后出现呼吸抑制者亦属窒息。HIE:是指因各种围生高危因素所致新生儿窒息，进而使中枢神经系统受损。病因：窒息的本质是缺氧，凡能造成胎儿或新生儿缺氧，引起血氧浓度降低的任何因素1.孕母因素：妊高症、年龄、心肺功能不全2.胎盘因素：前置胎盘、胎盘早剥3.脐带因素：脐带绕颈，脐带脱垂4.胎儿因素：早产儿、巨大儿、畸形5.分娩因素：头盆不称、宫缩无力病理生理•1．窒息时胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻•窒息→呼吸抑制或停止→肺泡不张→缺氧、酸中毒→表面活性物质产生减少，肺血管阻力增加→胎儿循环重新开放、持续性肺动脉高压→加重缺氧、缺血、酸中毒→不可逆器官损伤。病理生理•2．呼吸改变•(1)原发性呼吸暂停：•缺氧初期，呼吸代偿性加深加快，如缺氧未及时纠正，随即转为呼吸停止、心率减慢，即原发性呼吸暂停。•患儿肌张力存在，血压稍升高，伴有紫绀。•若病因解除，经清理呼吸道和物理刺激即可恢复自主呼吸。病理生理•(2)继发性呼吸暂停：•缺氧持续存在，则出现几次喘息样呼吸，继而出现呼吸停止，即继发性呼吸暂停。•肌张力消失，苍白，心率和血压持续下降。•需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡。病理生理•3．各器官缺血缺氧改变•窒息开始时，体内血液重新分布，肺、肠、肾、肌肉和皮肤等血流减少，而脑、心肌和肾上腺的血流增多，如低氧血症持续存在，脑、心肌和肾上腺的血流量也减少，导致心肌功能受损，心率和动脉血压下降，生命器官供血减少，脑损伤发生。病理生理缺氧可致细胞代谢、功能障碍和结构异常，甚至死亡，是细胞损伤从可逆到不可逆的演变过程。以脑细胞对缺氧最敏感，其次是心肌、肝和肾上腺细胞，而纤维、上皮及骨骼肌的耐受性较高。复苏后由于血流再灌注发生血流再灌注损伤。•4.血液生化和代谢改变•混合性酸中毒、糖代谢紊乱、高胆红素血症、低钠血症、低钙血症。临床表现：•早期：胎动增加，胎心160次/分•晚期：胎动减少，胎心100次/分，羊水污染呈黄绿色或墨绿色临床表现（Apgar评分）体征012皮肤颜色青紫或苍白身体红、四肢青紫全身红心率(次/分)无小于100大于100弹足底、插鼻管反应无反应有些动作如皱眉哭、喷嚏肌张力松弛四肢略屈曲四肢能活动呼吸无慢、不规则正常、哭声响临床表现（Apgar评分）1.生后1分钟评分：2.正常：8～10分3.轻度窒息：4～7分4.重度窒息：0～3分5.生后5分钟评分：仍6分－－神经系统损伤早产儿及孕母应用镇静