可行性报告范本

附件1重要医学装备配置可行性报告（试行）单位：（盖章）联系人：日期：设备全称型号规格功能配置进口/国产设备相关软件及耗材首配、新增或更新现有同类设备数量预算金额资金来源设备或项目资质审批情况申请科室医院基本信息：1.医院等级2.核定床位张3.实际开放床位张4.床位使用率%5.卫生技术人员数______人6.年门急诊量_万人次7.年门急诊量_____万人次8.年实际占用床日日9.年出院人数_人次10.年手术人数__例11.服务地人口万人12．年相关_____检查（治疗）_人次阳性率（治愈率）____%13.拥有该设备的操作使用资质的人员数_____名14.同种通用名设备存量数____台（套）。配置理由：（可附表）1.设备技术要求：2.供应商情况：3.售后服务分析：4.原有设备使用效率（新增加同类设备）：5.性价比：6.配置科室意见：设备主要用途和技术发展前景：（可附表）设备在临床、科研中的作用：（可附表）成本效益分析（公共卫生设备需同时另行分析社会效益）1.使用年限年2.每周使用小时；人次；样品数3.收费标准及依据4.年经济收入万元5.年维修，消耗费用估计万元6.计划启用日期201年月配套条件（可附表）1、房屋、水电等条件：2、有无排污、放射等问题及解决措施：3、零配件、消耗品来源，能否满足要求：4、其他特殊要求、存在问题及解决办法：配置单位论证小结及成员签名（可附表）201年月日单位主要负责人签字附件2：可行性报告填报说明1.重要医学装备是指单价50万元以上医学设备和单价万元以上，对人体有损伤危害（指介入、放射）的医疗设备。2.功能配置：填写设备主要功能及模块配置。3.设备相关软件及耗材：填写设备耗材以及设备软件名称、价格等，若设备耗材试剂为单一来源或有其它特殊要求一并说明。4．首配、新增或更新：首配指第一次配置；新增指在原有基础上新增加配置；更新指原有设备更新配置，不增同类设备数量。5.设备或项目的资质审批情况：申报设备或项目实施需在场地环境、人员资格、相关诊疗项目资质审批等取得准入的，请注明上述设备或项目资质前置审批情况，并准备好相关资料备查，如PCR、产前筛查、艾滋病筛查诊断等6.相关设备信息：“年相关___检查（治疗）___人次及阳性率（治愈率）___%”，新增、更新请填写同种设备的诊疗业务量及其检查结果阳性率或治愈率（治疗性设备），首配设备须填功能相同相近设备的业务量及其阳性率（治愈率）。另外，新增、更新设备须填此类设备的存量数。7.设备配置理由：配置理由须包括设备技术要求、供应商情况、售后服务分析、原有设备使用效率（新增加同类设备）、性价比等具体内容，做到具体数据内容详实、具有说服力。供应商为单一来源或仅有进口厂家需特别说明。8.设备主要用途和技术发展前景和设备在临床、科研中的作用：要求内容详实，可另外附页说明。9.成本效益分析和配套条件：可另附页说明。10.配置单位论证小结及成员签名:要求论证专家及成员签字及附联系人号码，论证小结可另附页。邀请本单位外专家同时须注明工作单位。