江苏省宿迁地区医改调研报告

江苏省宿迁地区医改调研报告北京大学中国经济研究中心医疗卫生改革课题2006年4月6日至10日，4月28日至30日，北京大学中国经济研究中心医疗卫生改革课题组两次赴江苏省宿迁市，对宿迁市区、沭阳县以及乡村的医疗卫生状况进行调研。一、宿迁市超常规赶超发展是大背景（一）医改前，政府没能力对医卫事业进行必要的投入宿迁地处苏北，是1996年新组建的地级市，下辖沭阳、泗洪、泗阳三县和宿豫、宿城两区及一个省级经济开发区，总人口达517万经济比较落后。比如，沭阳是全国19个革命老区之一，当时的经济实力在江苏倒数第一，全县38个乡镇有8个是省级贫困乡镇。吃饭财政的状况。需要财政支持的医、教育等社会事业的发展，面临极大的困难。尤其是财政分权改革后，社会公共支出的职责也分权到地方，宿迁政府确实没有很多资金投入医疗卫生事业，直接导致卫生资源不足，基层医疗卫生单位条件差、水平低。据《人民网-时代潮》，1999年底，宿迁地区拥有卫生资产4.95亿元，卫技人员8332人，人均卫生资产和千人拥有卫技人员处在江苏省最后一位。截至2000年，全市乡镇卫生院总资产为17058.6万元，负债总额为8316.7万元，资产负债率为48.8％，床位利用率是20%；全市1万元以上设备总值仅为1868.6万元；乡镇卫生院在职职工中具有本科学历的仅34人，占职工总数的0.6％，大专学历669人，占12.3％，初级和无职称人员占近90％。（二）医改是宿迁经济超常规赶超发展的一部分面对经济落后的现实，宿迁采取的是超常规的发展模式，以赶超经济发达地区。通过“上面补一点，企业垫一点，百姓筹一点，政府出一点”加快基础设施建设，优化环境来招商引资。先借钱将环境和基础设施搞好，招商引资来的企业就会增多，税收多了，地价也会升值，而用土地出让金和税收还掉借款再造更好的环境，以此达到滚动发展。如下令公职人员借出工资修路，要求企业垫资修建办公大楼，将城区内9条市政道路承包给区人事局等9个部门负责建设，作为主要负责人的考核任务，将招商指标下达到各个单位。在宿迁，可以明显地感受到所有干部都努力致力于经济建设，一切以经济发展为出发点，以提高效率为目标。这种赶超发展模式在经济上取得了很大的成就。据《新京报》，2005年引进总投资120.6亿元，全年实现财政总收入25.9亿元，同比上年增长38.5%，GDP由2000年的200亿元增加到2005年的387亿元。“十五”期间，宿迁地区生产总值、地方财政收入等五项主要经济指标增长幅度均居江苏省第一名。江苏省委认为宿迁积极探索并逐步走出一条符合实际的追赶型、跨越式、超常规发展的路子，得到了中央和省委的充分肯定。与此相对应，宿迁对社会事业的建设，尤其是教育和医疗卫生，是通过甩包袱（政府完全退出医疗领域）、卖学校和医院（盘活资产存量）、引入社会资本以扩大资源，促进竞争以提高效率。因此，宿迁比较激进的医改方式的现实背景是穷则思变，是没有办法的办法。宿迁的医改有两个重点从政府职能的角度来看，改革的核心是政府退出医疗服务市，由“办医院”转向“管医院”，同时负责公共卫生.从医疗供给的角度看，改革的核心是建立社会投资机制、鼓励市场竞争机制、引入企业经营机制。但是这个改革能否解决医疗需求方——老百姓的“看病难”和“看病贵”问题？二、宿迁医改取得的成绩（一）政府财政负担减轻（二）医疗资源数量迅速增加（三）医院经营方式改变、管理加强、竞争手段丰富，医务人员积极性增强（四）医务人员的流动性增加，收入也增加（五）医疗服务项目迅速增加（六）挂号费、单项检查价格和药品单价稳中有降（一）政府财政负担减轻宿迁地区134家公立医院进行了产权制度改革，包括124所乡镇卫生院和10所县级以上医院，形成了合伙制、混合所有制、股份制、独资等办医主体。目前宿迁地区各个层次的医疗服务机构都已经由民间资本购买或经营，宿迁地区政府已经完全从办医中退出。者，既可以通过改制盘活医院的资产，套现过去50年政府在医疗领域的积累，减轻地方财政压力，同时，等到民营医院免税期满后，政府税收也会增加。（二）医疗资源数量迅速增加宿迁采取了一系列政策鼓励社会资本进入医疗服务领域，医院数量和医疗卫生总资产迅速扩张。2000年到2005年，全市医疗卫生资产从4.95亿元增加到17.78亿元，是改革前的3.59倍。5年前，宿迁市130多所各类医院，但到2005年，宿迁已有各类医院400多家。其中，民营医疗机构的资产从2000年初的0.06亿元，占全市医疗卫生资产的1.2％，到2006年，民营医疗资产占全市医疗卫生资产达到11.44亿元，占全市医疗卫生资产的64％。调研发现，宿迁街头到处建立了各种类型的医院和诊所，其中大部分是近年来开办的。医疗机构的增加，使得医疗队伍和医疗设备也相应的扩大和增加。（三）医院经营方式改变、管理加强、竞争手段丰富，医务人员积极性增强改制后的医院不再获得国家的财政补助，目前也没下，医院的所有者（多为股东）引入了企业经营机制，切实加强了对医院的管理.改善了医疗人员服务态度，尤其是在吸引病人方面的工作，广告大力宣传医院的专家和先进设备，地方电视、报纸到处可见医院和药品广告；减免挂号费、降低单项医疗检查收费、降低药品单价；提供免费接送病人的流动巴士等服务等附加服务。调研了解到，老百姓对医院服务态度的满意程度明显提高。我们调研发现，一些医生会询问一下病人带的钱是否够，如果钱带得不多，就少开一些药品，请病人过段时间带钱了再来，而且可以把病人以后开药的方子一起给病人，下次来就可以直接开药而不用挂号和就诊。这一方面体现了医院更为病人着想了，另一方面，这也可能是平均门诊费用下降的一个原因，病人分多次就诊，每次的费用下降了。值得注意的是，无论营利性医院，还是非营利性医院，都存在着很强的营利动机和能力。同时，目前卫生改革政策的不稳定，加剧了投资者要求短期迅速收回投资的逐利行为。据沭阳某医院院长称，现在医院的利润率一般都在50%以上，所以说投资医院一般两年就能收回投资。过度的逐利动机，使得大多数医院都对医务人员仍然采取根据科室业绩来付酬的激励政策。医院会付给村医和基层的医生回扣以望其推荐病人，并且回扣有攀升的趋势。一位当地的村医告诉我们，如果介绍一个病人，骨科医院将给他10％的回扣；医院会付给出租车司机和急救中心报酬以获得病人。（四）医务人员的流动性增加，收入也增加改革理顺了医院的用人机制，医院可以对员工进行优胜劣汰。竞争压力下的医院需要有优秀的医务人员来吸引病人，医院之间“挖医生”的竞争非常激烈。为了留住和吸引优秀医务人员，医院必须改变内部分配和激励机制，提高医务人员的收入。根据调研，宿迁的医生的平均工资由原来的2000元上升到3000至4000元，医院内部拉开了收入差距，技术好的医生、主任医生和拥有股份的医生有更高的收入，一般医生收入差些，医院的护士和后勤工作人员在私有化后工资很低，从原来的1000多降到了500至600元。（五）医疗服务项目迅速增加竞争压力促使医院引进医疗专家和先进的设备，扩大医疗服务范围。医改后，宿迁地区的医疗服务项目增加了200多项，很多复杂的手术也可以在宿迁实施。值得注意的是，宿迁地区的医疗设备有过度发展的倾向，医疗服务往利润高的项目过度扩张过程中，医务人员技术水平等软件的发展还没有跟上。根据我们的调研，不少检查的操作都不符合规范，也有一些医院违规实施手术的现象。如沭阳某一级医院，居然也做胃癌手术，主治医生是原乡镇卫生院医生，卫校毕业。（六）挂号费、单项检查价格和药品单价稳中有降竞争的压力促使医院降低了挂号费、单项检查价格、药品单价。一些基本医疗和常规治疗形成了竞争，不少常规医疗服务的单项收费也降低了，比如CT价格由300多元降到了100多；B超由100多元降到了60多。由于放开了药店的开办，医院不仅面临医院间的竞争，还面临和药店的竞争，一般医院的门口就会有药店，大的医院的周边都会开好几家药店，因此，医院的药品单价确实也有所下降，一些常见的低价药品也重新出现。三、医卫核心问题并未解决，同时一些新问题产生（一）“看病贵”并没有解决——引入市场机制后医疗费用的另一种扭曲（二）区域卫生规划缺乏，三级医疗网络被打破（三）对乡村医疗的打击史料不及：基层医疗削弱（四）医院对医生培养积极性不高，高水平医疗队伍发展持续性不足（五）政府不再办医，但政府对医疗的监管不力，并面临一些新问题（六）政府已从医疗服务市场退出，但公共卫生投入的长效机制没有建立（一）看病贵并没有解决——引入市场机制后医疗费用的另一种扭曲从以上现象看，医疗机构增加了，竞争加强了，老百姓看病确实有了更多的选择，也确实感受到医院服务态度的改善。同时，医院的挂号费减免了，单项检查的收费和药品的单价也确实稳中有降。那么，能不能说这次医改后老百姓获得了便利、优质、价廉的医疗服务？1、数字悖论：医疗费用贵了还是便宜了宿迁卫生局提供的数据表明：1999年与2005年比较，人均门诊费用市县级医院下降了8.3%；乡级医院下降了25%。每病床日收费市县级医院下降了0.1；乡级医院下降了15.5%。即使这些数据无误，在上述价格下降的同时，不仅没有一家医院破产，反而许多医院的收入大幅度上升。例如，报载宿迁市人民医院2004年收入9000多万元，而2005年上半年，医院的收入就达到6500万元；仁慈医院的一位科主任也告诉我们，盖新大楼的3000万元贷款，3年时间就挣了回来。而且，直到目前为止，新的医院还在宿迁不断地落户，如果没有较高的利润率，不可能出现这样的趋势。人均门诊费用、住院费用下降，而医院数量却迅速增加、医院收入也迅速增加。如果数据无误，那样医疗需求一定大幅度地持续增长。宿迁地处苏北，相对封闭，人口规模相对稳定，外来就诊人数不是很多，医疗需求不可能如此持续大规模地增加。医疗费用到底是贵了还是便宜了？2、理论分析：发挥市场机制，不能回避医卫领域自身规律医疗卫生领域有其自身规律第一个就是供需双方信息严重不对称，供方处于天然的垄断地位，是一个强卖的市场。如果供方有过多的赢利动机，医院总是有办法通过一些手段来获取足够的收益，如能够诱导需求，病患的利益就会受损。医院通过降低单项价格来吸引病人，而对于量，基本只能听从医生的安排。制得了价，制不了量，老百姓的医疗支出总额还是不断高涨。医疗卫生领域有其自身规律第二，就是在竞争的医疗市场上，会出现医疗装备竞赛。理论和实践都表明，由于医患之间存在严重的信息不对称，患者缺乏搜寻最低价格的能力，患者通常选择品牌医院、选择名医和高新设备。因此，医院之间的竞争主要不是表现在价格的竞争，而是医生技术、设备之间的所谓医疗装备竞赛，这将导致整个医疗费用的上涨。3、现实情况——符合理论推断，形成了医疗费用的另一种扭曲（1）医疗设备盲目向高端发展的现象非常严重规模稍微大一点医院就努力配备彩超、CT、核磁共振等，甚至一些一级医院也都购置了CT，而电子胃镜、全自动生化仪等各种医疗设备在一级医院都是常见设备了。（2）医生诱导病人多做检查和手术医生更多要求病人接受各种医疗检查。我们去一些医院就诊看头疼或腿疼，几乎所有医院都要求做CT；去一些医院看胃病，大多数医生都说要做胃镜；我们看病时遇到的其他患者也非常多人做了胃镜和其他检查。不需要开刀的疾病让病人开刀。一些医院的剖腹产率达90％。不严重的疾病故意说得很重。一位五十多岁的农村妇女手腕骨折，医生就极力推荐该患者换人工关节，并称52岁妇女已到更年期，骨头停止生长，骨折已经无法恢复，必须换人工关节，这是我们在宿迁某医院就诊的时候亲眼所见（该医院是当地最好的医院之一）。更令人担忧的是宿迁地区相对落后，大部分是农村居民，他们的知识很少，医生更容易诱导这些病人。4、医院的红包和回扣现象以其他方式表现出来私立医院的内部管理机制的灵活，股东以利润为主要目标，固然会通过提高医生待遇以激励医生，并约束医生个人收取红包的行为。但是，关键在于，医院作为一个整体，其盈利的动机并未改变，反而得到了加强。所以，虽然消灭了医生个人收红包、收回扣的问题，但是这部分利益并没有