儿童泌尿道感染

儿童泌尿道感染Urinarytractinfection复旦大学附属儿科医院肾脏风湿科孙利[e-mail]尿路感染（UrinaryTractInfection，UTI）UTI是儿科最常见的感染性疾病之一定义：病原微生物入侵泌尿系统并在尿中繁殖、侵入泌尿道粘膜或组织引起炎症反应发病率：美国儿科学会（AAP）报道，3个月~2岁发热儿童总患病率为5％瑞典报道6岁前累积发病率的男孩1.8%，女孩6.6%新生儿期以男孩多见，婴幼儿以女孩多见(7:1)名词解释•上尿路感染（肾盂肾炎）：累及肾实质引起全身（高热）和局部症状（腰痛）•下尿路感染（膀胱炎）：仅累及膀胱引起排尿困难及尿频•无症状菌尿：尿路病原菌在尿道定植不引起尿路症状3发病机制宿主内因感染途径细菌毒力发病机制-宿主内因防御机制：膀胱规律排空：排尿的冲洗宿主的免疫防御：粘膜IgA和溶菌酶等易感因素：不完全膀胱排空：女孩小阴唇粘连，男孩包茎（未行环切）膀胱输尿管返流（VUR)，神经源性膀胱其他先天畸形和尿路梗阻肾、输尿管积水（泌尿道梗阻）：后尿道瓣膜等多囊肾，马蹄肾等发病机制——感染途径•上行感染：由尿道口至膀胱，经输尿管上行至肾盂、肾实质而发生感染。•血行感染：新生儿和小婴儿败血症，或由体内化脓病灶所致，以金黄色葡萄球菌最多见。•其他：少数可由淋巴通路及临近器官、组织直接扩散所致。发病机制–外因•细菌毒力鞭毛运动毒素菌毛粘附铁采集系统病原•细菌G-杆菌大肠杆菌克雷伯杆菌变形杆菌绿脓假单胞菌G+球菌肠链球菌葡萄球菌•真菌白色念珠菌•病毒腺病毒•衣原体常见致病菌常见致病菌百分比大肠埃希菌属EColi75%克雷伯菌属Klebsiellaspp15%变形杆菌属Proteusspp5%葡萄球菌属Staphylococcusspp3%假单胞菌属Pseudomonassppetal2%大肠埃希氏菌奇异变形杆菌克雷伯杆菌肠球菌腐生菌其他儿童尿路感染的临床表现年龄常见症状和体征不常见症状新生儿发热38℃呕吐嗜睡激惹，哭吵喂养困难体重不增腹胀黄疸延迟减退（结胆为主）血尿尿液异味婴幼儿发热38℃呕吐腹痛/腹部、腰部压痛喂养困难排尿时哭吵嗜睡，激惹血尿、尿液异味生长迟缓儿童尿路刺激症状末段肉眼血尿排尿功能失常尿失禁腹痛/腹部、腰部压痛发热38℃萎靡呕吐血尿尿液异味、尿液浑浊上尿路感染：发热、全身症状为主，可伴有腰痛下尿路感染：尿路刺激症状（尿频、尿急、尿痛，排尿困难）尿液分析•试纸：-尿白细胞酯酶阳性-尿亚硝酸盐反应阳性•显微镜检：-尿沉渣镜检WBC5/HP（清洁离心中段尿）-新鲜离心尿革兰氏染色涂片UTI筛查方法检验结果敏感性特异度解释Gram染色阳性93%95%UTI可能白细胞-,亚硝酸盐+50%98%UTI可能白细胞+,亚硝酸盐-83%84%UTI可能白细胞+,亚硝酸盐+72%96%UTI可能白细胞-,亚硝酸盐-UTI不可能GorelickMH,ShawKN(1999)Screeningtestsforurinarytractinfectioninchildren:Ameta-analysis.Pediatrics104:e54.尿培养样本采集抗生素使用前-集尿袋:大约50%污染率,排除尿路感染有意义-清洁中段尿：105/ml具诊断意义-耻骨上膀胱穿刺:在2岁儿童中确诊尿路感染最准确（B超引导下）-导尿管（插管）:如果其它方法均失败尿常规和全身症状，重复取样——两次标本，同一菌105/ml如果标本放置在室温内4个小时，细菌将增至异常范围；标本必须在2小时内送到检验科，或者放在4冰箱内尿液细菌培养清洁中段尿培养致病菌生长，菌落计数105/ml，有诊断意义15儿童尿路感染的诊断诊断：清洁中段尿，离心WBC5/HP清洁中段尿培养，菌落计数105/ml临床类型：上尿路感染：急性肾盂肾炎下尿路感染：膀胱炎泌尿道感染与败血症、中枢感染17泌尿道感染临床评估•查体•全身症状：精神，体温（热型），皮肤花纹，前囟张力•肾脏专科：包皮环切,尿道口,小阴唇粘连,外阴炎，血压；•神经专科：脊背神经查体、会阴区、下肢（有无脊柱裂、脊膜膨出、骶骨发育不良等畸形）18进一步评估——影像学检查•B超——无创急性期可见膀胱壁的毛糙增厚，肾盂壁肾实质回声增强•肾核素显像（DMSA）：•慢性期-诊断肾疤痕（scarring）•急性期-诊断急性肾盂肾炎（放射性稀疏）•X-放射影像MCU-诊断膀胱输尿管反流和后尿道瓣膜MRU/CT/IVP-诊断其他泌尿道畸形影像学金标准肾脏超声优势•非创伤性，无放射性•肾积水/结石•膀胱排空能力•膀胱壁增厚•测量肾脏长度缺陷•有赖于操作者技术水平•肾疤痕检查的低敏感性•不能评估肾疤痕同位素肾静态扫描——DMSA发现急慢性肾损害的金标准优势•肾实质功能显像•分肾功能（百分比）显像剂螯合于血浆蛋白，特别亲和于近端肾小管，浓集于肾皮质，从血中清除缺陷•不能精确测定肾功能•集合系统无法显像•耗时长肾静态核素显像DMSA右肾急性肾盂肾炎APN右肾疤痕ScarringX-放射影像VURI-V级MRU:肾盂输尿管连接处梗阻ureteropelvic-junctionobstruction国际反流协会分级标准InternationalRefluxCommittee(1981)JUrol125:277膀胱输尿管反流VesicouretericReflux膀胱输尿管连接部的解剖结构Anatomyoftheureterovesicaljunction膀胱输尿管反流VesicouretericReflux膀胱输尿管连接部粘膜下隧道的不同长度决定了是否发生VUR膀胱输尿管反流和反流性肾病VesicouretericRefluxandRefluxNephropathy•膀胱输尿管反流(VUR)是一种最为常见的先天性尿路畸形•儿童尿路感染中原发性膀胱输尿管反流的发生率为30％~40％，在健康儿童中VUR的发病率为1％~2％。•尿液从膀胱到上尿路的异常逆向反流可产生反复的尿路感染，甚至可引起反流性肾病，最后导致肾功能不全•终末期慢性肾功能衰竭(ESRD)中有5％~10％的患儿的病因是反流性肾病(RN)膀胱输尿管反流和反流性肾病VesicouretericRefluxandRefluxNephropathy反流性肾病StandardStatements•反流可出现在~20%的尿路感染患儿中•与高血压的发生相关(~10%)•2-4岁以后新生的肾疤痕罕见•生后终末期肾病的原因之一(约占10%慢性肾衰)儿童尿路感染的治疗•一般治疗多饮水、改善便秘、外阴清洁•抗菌治疗•手术治疗抗菌素治疗原则•选用强效杀菌剂、肾组织与尿中浓度高、毒性小的药物β内酰胺类和β内酰胺类/ß-内酰胺酶抑制剂磺胺药呋喃坦丁碳青霉烯类万古霉素•尽可能根据尿培养调整和选择敏感药物•疗程：单纯性膀胱炎疗程5～7天，单纯性肾盂肾炎疗程2周，复发性和复杂性尿感疗程延长并维持治疗儿童尿路感染的经验用药•首选二、三代头孢菌素、阿莫西林/克拉维酸钾•急性膀胱炎，无全身症状，口服用药5-7d•急性肾盂肾炎、全身症状严重应静脉用药，控制病情后序贯口服治疗，总疗程10—14d•伴VUR的患儿须预防性抗菌素治疗，小剂量每晚1次，减少复发外科手术干预•目的是纠正尿路畸形，解除梗阻，保护肾功能•梗阻性疾病：肾积水，后尿道瓣膜等宜尽早手术•膀胱输尿管反流的手术指针有争议IV-V的VUR伴反复尿路感染应手术先天性肾脏及泌尿道发育畸形CAKUT•Congenitalanomaliesofthekidneyandurinarytract•肾缺如：Renalagenesis肾实质发育障碍导致的肾单位育缺陷，如肾发育不全、肾发育不良、肾缺如、肾小管发育缺陷、多囊性肾病、髓质囊性病•肾发育不良：Renaldysplasia肾脏发育过程中迁移旋转障碍，如异位肾、马蹄肾•泌尿道集合系统发育畸形：Abnormalofdevelopmentofurinarycollectsystem，如后尿道瓣膜PUV、膀胱输尿管反流VUR、肾盂输尿管连接处梗阻PUJO34先天性肾脏及泌尿道发育畸形•孕期检出率0.3~6per1000•占胎儿畸形检出中的20%~30%•儿童终末期肾衰中原发病30%~50%CAKUT35Screening&EvaluationforCAKUT36明确先天性肾积水的病因及病情严重程度，包括身高体重的测定，血肌酐和血尿素氮、血常规、尿常规、尿微量蛋白系列检测、超声复查及逆行膀胱尿路造影（MCU）等检查•对存在肾盏扩张患儿，需同时报告肾实质厚度（包括最厚及最薄数值范围）•对输尿管扩张需要充分考虑输尿管蠕动过程中的变异，以输尿管内径=5mm为诊断异常界定值•肾盂分离而无合并尿路感染，并通过ECT或其他检查明确梗阻部位者，不需MCU检查；而肾盂分离合并尿路感染，或者梗阻部位不明确者需要及时进行MCU检查。•肾盂分离10mm，而无合并输尿管扩张者，不诊断肾积水；•肾盂分离10mm，需要密切随访超声检查•肾盂分离15mm，诊断肾积水，随访ECT或IVP检查/MRU•肾盂分离合并输尿管扩张者，需进行MCU及ECT或IVP检查/MRU预防重视孕期胎儿B超，泌尿系统异常的检出异常患者的密切随访及早干预婴幼儿泌尿系统感染的及时诊断及治疗小结38