外科常见各种导管护理

五象外科黎贞妤目前临床常用的管道有很多，它们分别具有不同的功能，常作为治疗和观察病情的手段和判断预后的依据。作为临床护士，我们必须要做到管理好这些管道，使其各置其位，各司其责。护理的准确与否，直接关系到疾病的转归乃至患者生命。管道的分类：供给性管道排出性管道监测性管道综合性管道1、供给性管道:特指通过管道将氧气、能量、水分或药液源源不断补充到体内。在危重抢救时，这些管道被称为“生命管”。如给氧管、鼻饲管、输液管、输血管等。例:创伤性失血性休克的病人，血容量明显不足，心、脑、肾等重要脏器缺血缺氧，通过通畅的管道及时补充液体进行扩充血容量和供给氧气，抢救伤员生命。2、排出性管道:指通过专用性管道引流出液体、气体等。常作为治疗、判断预后的有效指标。如胃肠减压管、留置导尿管、各种引流管等。例:留置导尿管，它不仅排出尿液，消除代谢的产物，而且通过尿量测定，计算液体平衡，量出为入，指导输液，同时还可借助尿量来评估抗休克的效果。3、监测性管道:指放置在体内的观察和监护，不少供给性或排出性管道也兼有此作用。如上腔静脉导管、中心静脉测压管等。例:上腔静脉导管，既可快速大量补液，也可测中心静脉压，表明右心前荷，对指导补液有意义。4、合性管道：具有供给性、排出性、监测性的功能，在特定的情况下发挥特定的功能。如胃管等。胃管有三重作用:1.在昏迷或下颌骨折时，可通过胃管进食。2.在胃肠大手术后，肠胀气、胃液滞留可通过胃管减压，减轻腹部压力和不适。3.当上消化道出血时，胃管可监测出血的速度和量，了解治疗的效果。护理对策1、保持通畅：必须保证进出通畅，经常检查各管道是否扭曲、移位、堵塞、脱落、受压。不通畅不仅起不到应有的作用，而且易误导观察结果。经常观察记录引流物的性质和量。如无液体流出应检查可能管道被堵塞。2、标志分明：各种管道应标志分清，分别记录，不可混淆。3、准确留置：有的管子要做到准确留置，如鼻导管吸氧，对立即给氧病人以9.5cm为固定插入长度;对定时给氧及按时更换鼻导管的病人测鼻尖至耳垂长度的2/3插入较为适宜。鼻饲管插入长度男性为42～43cm，女性40～41cm为宜，注入食物后，其食道蠕动及括约肌功能仍存在，不会发生食物返流及呕吐。4、固定牢靠维持其良好的固定，妥善安全放置。严防脱出或误拔，病人翻身、排便、下床时应防止引流管脱出，防止污染。病人搬移，因卧位改变，应注意保护各管道，防止滑脱、折断或受污染。5、保持清洁经常观察管道有无松离，有无液体外渗，有无被血液污染。特别是侵入性的管道的护理，应严格执行无菌操作。管道置时过久或被污染、应调换皮管，保持清洁。T管引流的护理：主要目的：①引流胆汁;胆总管切开后，可引起胆道水肿，胆汁排出受阻，胆总管内压力增高，胆汁外漏可引起胆汁性腹膜炎、隔下脓肿等并发症。②引流残余结石：将胆囊管及胆囊内残余结石，尤其是泥沙样结石排出体外；术后亦可经T管溶石、造影等。③支撑胆道：避免术后胆总管切口瘢痕狭窄、管腔变小、粘连狭窄等。护理措施：1、妥善固定:术后除用缝线将T管固定于腹壁外，还应用胶布将其固定于腹壁皮肤。但不可以固定于床上，以防因翻身、活动、搬动时牵拉而脱出。对躁动不安的病人应由专人守护或适当加以约束，避免将T管拔出。2、保持有效引流：平卧时引流管的高度不能高于腋中线，站立或活动时应低于腹部切口，以防胆汁逆流引起感染。若引流带的位置太低，可使胆汁流出过量，影响脂肪的消化和吸收。T管不可受压、扭曲、折叠，经常予以挤捏，保持引流通畅。若术后1周内发现阻塞，可用细硅胶灌插入管内行负压吸引。1周后，可用生理盐水加庆大霉素8万U低压冲洗。3、观察并记录引流液的颜色、量和性状：正常每日的胆汁分泌量为800～1200ml，呈黄色或黄绿色，清凉无沉渣。术后24小时内引流量约为300～500ml，恢复饮食后，可增至每日600～700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术后1～2天胆汁呈混浊的淡黄色，以后逐渐加深、清亮，呈黄色。若胆汁突然减少甚至无胆汁流出，则可能有受压、扭曲、折叠、阻塞或脱出。应立即检查，并通知医师及时处理。若引流量多，提示胆道下端有梗阻的可能。4、预防感染：严格无菌操作。长期带T管者，应定期冲洗，每天更换无菌引流袋。引流管周围皮肤每日以0.5%碘伏消毒，管周垫无菌纱布，防止胆汁浸润皮肤引起发炎、红肿。行T管造影后，应立即接好引流管进行引流，以减少造影后的反应和继发感染。5、拔管：一般在术后2周，病人无腹痛、发热、黄疸消退，血象、血清黄疸指数正常，胆汁引流量减少至200ml、清亮，胆管造影或胆道镜证实胆管无狭窄、结石、异物、胆道通畅，夹管实验无不适时，可考虑拔管。拔管前引流管开放2～3小时，使造影剂完全排出，拔除后残留窦道用凡士林纱布填塞，1～2日内可自行闭合。留置导尿管的护理主要目的1、抢救危重、休克病人时正确记录每小时尿量、测量尿比重，以密切观察病人的病情变化。2、为盆腔手术排空膀胱，使膀胱持续保持空虚，避免术中误伤。3、某些疾病手术后留置导尿管，便于引流和冲洗，并减轻手术切口的张力，促进切口的愈合。4、为尿失禁或会阴部有伤口的病人引流尿液，保持会阴部的清洁干燥。护理措施：1、妥善固定固定好各种导尿管及集尿袋，防止牵拉和滑脱。尿道内置气囊导尿管者，气囊注水10～20ml可起到固定作用；肾、膀胱造瘘管于术后2周内严防脱落，否则尿液外渗到周围组织间隙而引起感染，造成手术失败。2、定时观察根据病情定时观察尿的颜色、性状，分别记录经造瘘管及尿道排出的尿量，24小时总尿量，以判断双侧肾功能。3、保持引流通畅，引流管长度适中，勿使导管扭曲，受压或堵塞。对急性尿潴留、膀胱高度膨胀的病人，应缓慢解除，一般先放出500ml尿液，其余部分在几小时内逐渐放出，并采用间歇性引流；危重病人或肾功能不良者，采用持续引流，若引流不畅，先用手指挤压引流管，必要时用生理盐水冲洗；肾造瘘管冲洗必须在医师指导下进行操作。4、防止逆行感染①无菌集尿袋应低于尿路引流部位，防止尿液倒流。②保持造瘘口周围清洁干燥，及时更换渗湿敷料。尿道内留置导尿管者，每日会阴护理2次，除去分泌物及血痂。③定时放出集尿袋中的尿液，每天更换连接管及集尿袋。④长期置管者定时更换。肾、膀胱造瘘管，首次更换时间为术后3～4周，此后每2～3周更换1次。尿道内导尿管每周更换1次，拔管后间隔4小时再安置。⑤尽量不拆卸接口处，以减少感染机会，冲洗及更换管时严格无菌操作。⑥每周作尿常规和尿细菌培养1次，以便及时发现感染。⑦鼓励病人多饮水，每日2000～3000ml，以保证足够的尿量，增加内冲洗作用。5、根据病情拔管①肾造瘘管需在手术12日以后拔除，拔管前先闭管2～3日，若病人无患侧腰痛，漏尿，发热等不良反应，或经肾造瘘管注入造影剂，证明肾盂至膀胱排出通畅，即可拔除肾造瘘管。②膀胱造瘘管应在手术10日以后拔出，拔管前应先行夹管试验，待试行排尿通常2～3日后，才可拔除，长期留置膀胱造瘘管的病人，可采取适时夹管，间歇引流方式，以训练膀胱排尿，储尿功能，避免发生膀胱肌无力。③留置导尿管拔除时间根据病种而定，肾损伤病情稳定后即可拔除，恢复自行排尿；膀胱破裂修补术后8～10日拔除；前尿道吻合术后2～3周，后尿道会阴复位术后3～4周拔除。胃肠减压术主要目的：利用负压作用，将胃肠道中积聚的气体、液体吸出，减轻胃肠道内压力。用于消化道及腹部手术，减轻胃肠胀气，增加手术安全性；通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情变化协助诊断。护理措施：（1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物。如需胃内注药，则注药后应夹管并暂停减压0.5～1小时。适当补液，加强营养，维持水、电解质的平衡。（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出，尤其是外科手术后胃肠减压，胃管一般置于胃肠吻合的远端，一旦胃管脱出应及时报告医生，切勿再次下管。因下管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘。（3）保持胃管通畅：维持有效负压，每隔2～4小时用生理盐水10～20ml冲洗胃管一次，以保持管腔通畅。（4）观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总量。观察胃液颜色，有助于判断胃内有无出血情况，一般胃肠手术后24小时内，胃液多呈暗红色，2～3天后逐渐减少。若有鲜红色液体吸出，说明术后有出血，应停止胃肠减压，并通知医生。引流装置每日应更换一次。（5）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。（6）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。（7）胃管通常在术后48～72小时，肠鸣音恢复，肛门排气后可拔除胃管。拔胃管时，先将吸引装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人吸气并屏气，迅速拔出，以减少刺激，防止病人误吸。擦净鼻孔及面部胶布痕迹，妥善处理胃肠减压装置。腹腔引流管的护理主要目的：腹腔引流分为治疗性引流和预防性引流。治疗性引流的指征明确:腹腔有积液、积血、积脓、积气、坏死组织、异物和瘘。预防性引流是以监测为目的,用来观察腹腔内是否有活动性出血或胃、肠、胆道和胰漏有无发生。护理措施：1.患者术后生命体征平稳，取半卧位，使腹腔内渗液流至盆腔，避免或减少膈下感染。2.要告知病人及家属有关引流管的注意事项，以取得配合。引流管不宜过长或过短（50~60公分为宜），过长易扭曲，过短影响病人翻身甚至脱出，脱出易发生弥漫性腹膜炎。行走时引流袋应低于引流管的出口，防止逆流引起逆行感染。带有多根引流管者，用胶布注明该管名称以利辨认，同时需注意体位与压力等的改变，保证引流效果。3.引流管是人为建立的体内、外通道，渗血和脓性分泌物可通过引流管引向体外，而外界的细菌等亦可由此逆行入体内，因此，更换负压球或引流袋时，要严格无菌技术操作，并妥善放置。引流管周围敷料一旦渗湿必须立即更换，以防新的感染。4.保持引流管有效引流，经常由上至下捏挤引流管，防止堵塞，注意勿折叠、扭曲、受压。估计引流量，了解引流液颜色和气味，观察有无沉淀、脓栓，防止渗液在体内留存。如一小时有200ml血性液体流出为活动性出血，引流液混浊伴脓栓为感染，引流液变清并逐日减少为好转，增多应查明原因，同时应作好详细的纪录。5.掌握拔管指征引流管拔除过早达不到预期的目的，过晚会影响愈合，增加感染和粘连的机会，甚至形成瘘道经久不愈。一般橡皮片引流放置1~2天，腹腔引流管放置3~5天，安全引流则放至7~9天。腹腔灌洗者如排出液减少或死腔缩小，应逐渐将引流管退出或拔掉。腹腔双套管的护理主要目的：术后一旦并发各种吻合口漏和腹腔感染,治疗极为困难。腹腔引流是预防、治疗这类并发症的重要手段，其基本目的在于排除有害物质,消灭死腔,避免感染,解除管腔的梗阻,促进吻合口的早期愈合,同时术后引流也是观察和预防并发症的重要窗口。护理措施：1、患者手术后返回病房后,护士首先应了解双套管在腹腔内放置的位置,进行正确连接。一般内套管接负压引流瓶,外套管接冲洗瓶,然后用别针妥善固定于床旁,保持适宜长度,防止翻身活动时牵拉滑脱。如同时放置多根双套管,应用胶布在管壁外注明具体名称,以避免混淆。2、引流通畅,保证吸引双套管的引流作用较大,但也易被脓液、血块或坏死组织堵塞,导致引流不畅。应挤压引流管1次/h,确保引流通畅,同时应避免引流液回流和负压器无负压。压力一般维持在0.01~0.04MPa,一般1~2h倾倒冲洗瓶进行腹腔冲洗1次,若引流液较粘稠或伴有血凝块时,可适当增加冲洗次数。冲洗后必须观察冲洗液是否能被顺利吸出,否则液体积聚在腹腔内可以增加感染的机会。如发现引流不畅时,可逐一检查负压系统是否正常,压力是否过低,管道是否扭曲受压,内套管是否堵塞等,然后根据原因予以排除。患者生命体征平稳后即取半卧位,并经常更换体位。3、密切观察,正确记录定时观察引流液的色、质、量,并正确记录,夜班进行总结。引流瓶内引流液量减去冲洗量,才为正确引流量。若手术后引流量超过200mL/h且引流管温暖或者8h超过400mL以上时,应怀疑有活动性出