妊娠时限异常之--自然流产

青岛市胶州中心医院妇产科郭翠梅2013-10妊娠时限异常之---自然流产2020/3/28妇产科郭翠梅2自然流产定义病因病理临床表现临床类型诊断鉴别诊断处理2020/3/28妇产科郭翠梅3定义妊娠不足28周、胎儿体重不到1000g而终止者，称为流产。在妊娠12周前者称为早期流产，在妊娠12周或之后终止者称为晚期流产。2020/3/28妇产科郭翠梅4流产分为自然流产和人工流产自然流产(占全部妊娠31%，其中80%为早期流产，早期流产中2/3为隐性流产，即发生在月经期前的流产，也称生化流产。)自然流产其他妊娠52020/3/28妇产科郭翠梅一、病因1胚胎因素2母体因素3父亲因素4环境因素2020/3/28妇产科郭翠梅61胚胎因素，为最常见的原因50%-60%早期流产与胚胎或胎儿染色体异常有关。感染、药物也可引起胚胎染色体异常足月妊娠流产WHO一项研究表明：在临床所有可辨认的妊娠中和自然流产的胚胎中各有15%和50%-60%染色体异常。空孕囊、退化胚胎畸形、缺陷2020/3/28妇产科郭翠梅72母体因素(1)全身性疾病：严重感染、高热高热子宫收缩细菌毒素病毒胎儿死亡严重贫血心衰血栓性疾病胎儿缺氧慢性消耗性疾病、慢性肝肾疾病或高血压胎盘发生梗死自然流产2020/3/28妇产科郭翠梅8子宫腺肌病宫腔粘连2母体因素(2)生殖器官异常：子宫畸形子宫肌瘤宫颈口重度裂伤宫颈部分或全部切除宫颈内口松弛影响胚胎着床和发育宫颈功能不全导致胎膜早破晚期自然流产早期自然流产2020/3/28妇产科郭翠梅92母体因素(3)内分泌异常：女性内分泌功能异常（如黄体功能不全等）甲状腺功能减退、糖尿病血糖控制不良等；(4)强烈应激与不良习惯：严重躯体或心理的不良刺激、过量吸烟、酗酒、饮咖啡及吸毒等；2020/3/28妇产科郭翠梅102母体因素（5）免疫功能异常包括自身免疫功能异常和同种免疫功能异常前者往往伴随一些自身免疫性疾病，临床表现是自然流产或复发性流产。后者是母体产生的针对父系人白细胞抗原的的封闭因子不足导致母亲对胚胎发生免疫排斥导致流产。精子染色体异常可导致流产精子畸形率异常增高者是否与自然流产有关，目前导致流产证据不足。3父亲因素2020/3/28妇产科郭翠梅124环境因素可导致流产的有毒物质有砷、镉、铅、甲酫、苯、氯丁二烯、氧化乙烯、有机汞、DDT及其他放射性物质均可以造成流产。2020/3/28妇产科郭翠梅13二、病理孕8周前的早期流产，胚胎多先死亡，随后发生底蜕膜出血，并与胚胎绒毛分离。分离后的胚胎组织如异物引起子宫收缩妊娠物多能完全排出。此时，胎盘绒毛发育不成熟，易分离，出血不多。排出早期流产时胚胎发育异常分两类：1.全胚发育异常2.特殊发育异常2020/3/28妇产科郭翠梅14早期妊娠子宫蜕膜与胚胎绒毛早期妊娠时，胎盘绒毛发育不成熟，与子宫蜕膜联系不牢固，易与底蜕膜分离，故流产时妊娠物易从子宫壁剥离完整排出，出血不多。2020/3/28妇产科郭翠梅15二、病理妊娠8～12周时，胎盘绒毛已发育良好，与底蜕膜联系牢固，流产时妊娠物不易完全排出，部分妊娠物滞留在宫腔内，影响子宫收缩，致出血量多。2020/3/28妇产科郭翠梅16二、病理妊娠12周以后，属晚期流产，胎盘已完全形成，流产时往往先有腹痛，然后排出胎儿、胎盘。胎儿在宫腔内死亡过久，被血块包围，形成血样胎块而引起出血不止。也可因血红蛋白被吸收而形成肉样胎块，或胎儿钙化后形成石胎。有时胎儿被挤压，形成压缩胎儿、纸样胎儿、浸软胎儿、脐带异常等病理表现。2020/3/28妇产科郭翠梅17三、临床表现主要症状是：停经后腹痛阴道流血出现的顺序在早期流产和晚期流产不同2020/3/28妇产科郭翠梅18☛早期流产时，开始时绒毛与蜕膜分离，血窦开放，出现阴道流血；☛剥离的胚胎及血液刺激子宫收缩，排出胚胎及其他妊娠物，产生阵发性下腹痛☛胚胎及其附属物完全排出后，子宫收缩，血窦闭合，出血停止。三、临床表现192020/3/28妇产科郭翠梅三、临床表现晚期流产时，因胎盘已形成，其临床过程与早产相似，胎盘继胎儿娩出后排出，一般出血不多。总结：早期流产的临床过程表现为先出现阴道流血，后出现腹痛。晚期流产的临床过程表现为先出现腹痛（子宫收缩），后出现阴道流血。2020/3/28妇产科郭翠梅20三、临床表现流产时腹痛系阵发性宫缩样疼痛。先后早期流产阴道流血腹痛晚期流产腹痛阴道流血2020/3/28妇产科郭翠梅21三、临床表现•流产时检查：子宫大小宫颈口是否扩张是否破膜根据妊娠周数及流产过程不同而异。2020/3/28妇产科郭翠梅22四、临床类型及其特征按自然流产发展的不同阶段，流产可分为先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产以及特殊类型的流产。前四种类型，实际是一般流产的发展过程。此外，流产有3种特殊情况。2020/3/28妇产科郭翠梅23四、临床分类及其特征（一）先兆流产妊娠28周前先少量阴道流血，色暗红，或血性白带，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹疼痛或腰背痛。妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数符合，经休息或治疗后症状消失，可继续妊娠。若阴道流血量增多或下腹痛加剧，可发展为难免流产。2020/3/28妇产科郭翠梅24四、临床分类及其特征（二）难免流产指流产不可避免，由先兆流产发展而来，阴道流血量增多，阵发性下腹痛加剧，或出现阴道流液（胎膜破裂）。妇科检查子宫颈口已扩张，有时在颈口内可见胚胎组织或胎囊堵塞，子宫大小与停经周数基本相符或略小。2020/3/28妇产科郭翠梅25（三）不全流产难免流产继续发展，部分妊娠物排出宫腔，尚有部分残留在子宫腔内或嵌顿于宫颈口处，影响子宫收缩，导致流血不止，甚至因出血过多致休克。妇科检查，见宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停经周数。四、临床分类及其特征2020/3/28妇产科郭翠梅26（四）完全流产指妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫略大或接近正常大小。四、临床分类及其特征2020/3/28妇产科郭翠梅27自然流产发生过程先兆流产继续妊娠难免流产完全流产不全流产2020/3/28妇产科郭翠梅28先兆流产难免流产不全流产完全流产292020/3/28妇产科郭翠梅四、临床分类及其特征（五）特殊类型的流产（3种）①稽留流产②复发性流产③流产合并感染2020/3/28妇产科郭翠梅30①稽留流产指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者。患者主诉有停经及早孕反应，前段时间可曾有先兆流产的症状，以后子宫却不再增大或反而缩小，早孕反应消失。如已至妊娠中期，腹部不见增大，无胎动，妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软，未闻及胎心。四、临床分类及其特征之（五）特殊类型的流产2020/3/28妇产科郭翠梅31四、临床分类及其特征之（五）特殊类型的流产②复发性流产指同一性伴侣自然流产连续产生3次或以上者，但大多数专家认为连续2次应重视、评估。多为早期流产早期的原因有染色体异常、免疫功能异常、黄体功能不全、甲状腺功能低下等晚期的原因为子宫解剖异常、自身免疫异常、血栓前状态等每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床特征与一般流产相同。2020/3/28妇产科郭翠梅32四、临床分类及其特征之（五）特殊类型的流产③流产合并感染流产过程中，若阴道流血时间长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎，有可能引起宫腔感染，常为厌氧菌及需氧菌混合感染。严重感染可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等。2020/3/28妇产科郭翠梅33五、诊断（一）病史（二）体格检查（三）辅助检查（四）宫颈功能不全的诊断2020/3/28妇产科郭翠梅34五、诊断（一）病史必须询问患者有无停经史和反复流产的病史。首先判断有无怀孕，其次判断有无自然流产表现：1.阴道流血:如有阴道流血，应追问流血量及其持续时间；阴道有无水样排液及妊娠物排出。2.腹痛：腹痛的部位、性质、程度3.了解有无发热、阴道分泌物性状及有无臭味可协助诊断流产合并感染。352020/3/28妇产科郭翠梅五、诊断（二）体格检查测量体温、脉搏、呼吸、血压等。有无贫血及感染征象。妇科检查应在消毒情况下进行，注意宫颈口是否扩张，羊膜囊是否膨出，有无妊娠物堵塞于宫颈口内；子宫大小是否停经周数相符合，有无压痛等；双侧附件有无压痛、增厚或包块。疑为先兆流产者，操作应轻柔。2020/3/28妇产科郭翠梅36五、诊断1．B超检查疑先兆流产者，据妊娠囊形态、有无胎心搏动确定胚胎或胎儿是否存活，指导治疗。妊娠囊形态异常或位置下移，预后不良。鉴别不全流产及稽留流产。2．妊娠试验：用尿早早孕诊断试纸条法，诊断妊娠；而后用放射免疫法进行血β-hCG的定量测定，进一步了解流产的预后，正常6-8周妊娠，每日应增长66%，48小时增长速度66%，提示妊娠预后不良3.孕激素测定：测定血孕酮水平，能协助判断先兆流产的预后。（三）辅助检查四宫颈功能不全的诊断1.有不明原因的晚期流产、早产、或未足月胎膜早破史，且分娩前或破膜前无明显宫缩，胎儿存活，应怀疑宫颈功能不全。2.非孕期，妇科检查发现宫颈外口松弛明显，宫颈扩张器探查宫颈管时，宫颈内口可顺利通过8号扩张器。3.妊娠期，无明显腹痛而宫颈内口开大2cm以上，宫颈管缩短并软化，此外B型超声测量宫颈内口宽度＞15mm均有助于诊断。五、诊断372020/3/28妇产科郭翠梅38六、各种类型流产的鉴别诊断流产类型病史妇科检查出血量下腹痛组织排出宫颈口子宫大小先兆流产少无或轻无闭与妊娠周数相符难免流产中→多加剧无扩张相符或略小不全流产少→多减轻部分排出扩张或有组织物堵塞小于妊娠周数完全流产少→无无全排出闭正常或略大2020/3/28妇产科郭翠梅39七、处理流产是妇产科常见病，首先应重视孕期保健与卫生，预防流产的发生。一旦出现流产的症状，则应根据流产的不同类型，进行相应处理。2020/3/28妇产科郭翠梅40七、处理（一）先兆流产一般治疗：卧床休息，禁止性生活必要时酌情使用对胎儿危害小的镇静药物。黄体功能不全的患者，应用黄体酮10～20mg肌注，qd或qod。口服维生素E也可保胎甲状腺功能减退者每日口服甲状腺素片0.03～0.06g。2020/3/28妇产科郭翠梅41七、处理经两周治疗流血停止B超示胚胎存活症状加重B超示胚胎发育不良β-HCG或继续妊娠终止妊娠稳定情绪，增加信心2020/3/28妇产科郭翠梅42七、处理（二）难免流产诊断明确后：尽早使胚胎及胎盘组织排出1、早期流产及时行清宫术，刮出物应送病理检查，如可能行绒毛染色体核型分析，可以明确流产原因。2、晚期流产，因子宫较大，出血可能较多，可同时肌注或静滴催产素，以促进宫缩，减少出血。注意检查胎儿及胎盘是否完整。必要时刮宫清除宫腔内残留的妊娠物。3、给予抗生素预防感染。2020/3/28妇产科郭翠梅43(三)不全流产确诊后及时行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组织阴道大量出血伴休克者，应输液、输血抗生素预防感染七、处理2020/3/28妇产科郭翠梅44（四）完全流产一般不需特殊处理七、处理2020/3/28妇产科郭翠梅45七、处理（五）稽留流产处理较困难。因胎盘组织有时机化，与子宫壁紧密粘连，造成刮宫困难。稽留时间过长，可能发生凝血功能障碍，导致DIC，造成严重出血。处理前，应检查血常规、血小板计数及凝血功能，并做好输血准备。妇产科郭翠梅462020/3/28七、处理（五）稽留流产凝血功能正常：先给炔雌醇１mg,q12h，连用５日，或苯甲酸雌二醇2mg,肌注，q12h，连用3日．以提高子宫肌对缩宫素的敏感性。子宫小于１２孕周者，可行刮宫术，术中肌注缩宫素，手术应特别小心，防止子宫穿孔，一次不能刮净，可于５－７日后再次刮宫。子宫大于１２孕周者，可使作米非司酮加米索前列醇，或静脉滴注缩宫素，促使胎儿、胎盘排出。如凝血功能障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血、新鲜冰冻血浆等，待凝血功能好