检验科2018年综合目标考核细则

主要内容标准分考核方法扣分标准考核部门扣分实行科主任负责制。10查相关资料、现场检查严格按照院科两级负责制要求开展工作，并承担风险责任。按《科室综合目标管理责任书》进行考核.一项达不到，扣0.5分。办公室完成指令性任务100%。15查有关资料科主任和护士长无故不参加院部有关会议，且未履行请假手续，每人次扣相关人0.1分；离开本市区未履行请假手续，每人次扣相关人0.2分；医院工作人员不能按有关规定执行对口支援、扶贫、服务基层等指令性任务每人次扣相关人0.2分；其他指令性任务完成不及时，每起扣科室0.2分，拒不执行，每起扣科室2分。办公室人事科有关职能科室年度工作有计划、措施、落实、督查、总结、改进等。10无科室工作计划或无落实措施及督查、总结与改进，发现缺一项扣科室0.2分。科室规章制度、人员岗位职责健全。管理台账齐全。10科室规章制度、人员岗位职责、管理台账不健全，发现缺一项扣科室0.2分。定期召开科务会、传达上级精神并落实有关要求，有记录。10每周召开科务会、传达上级精神并落实，未按要求召开或无记录，发现一次扣科室0.2分。严格依法执业。职称申报、考试等无违规违纪现象。10现场检查，根据卫计委通报严禁使用非卫技人员从事诊疗活动，专业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注册，未取得相应专业资质的卫技人员不得独立从事诊疗活动，无超范围执业。发现未取得相应专业资质的卫技人员独立从事诊疗活动，或发现有超范围执业现象，一次扣科室0.5分。科室工作人员职称申报，材料如有弄虚作假，发现一个扣0.5分；参加职称考试，被卫计委反馈通报有违规违纪现象，发现一个扣1分。人事科医务科护理部加强新闻宣传。5查相关资料每月发表新闻稿件不少于1篇，未完成扣1分。办公室“两非”工作落实到位。查相关资料发生一例“两非”违规行为，综合目标考核实行一票否决。医务科办公室认真做好妇幼保健检验项目100根据科室反映的情况作调查处理无故拒绝采血，不按要求采血，采血质量影响检测结果，出具报告单不及时或报告单管理不到位丢失现象时有发生，有一次投诉检验科负全责的扣2分。保健部积极应对各类突发事件。20查相关资料处理及时、合理，按流程汇报，缺一项扣0.5分。相关职能科室语言文明，态度和蔼，行为规范，服务周到。10现场检查医务人员按照服务“敬语、禁语”要求，文明用语；服务热情、态度和蔼、有问必答、着装整洁。每违反一项扣科室0.2分。监察室门诊部存在生、冷、硬、顶、推等现象，经查实一人次扣2分；如因此引起投诉及纠纷，根据情况另再按相关规定处理。公开承诺服务事项落实到位，检验窗口提前15分钟开启，检验科一般常规检验项目（血、便、尿三大常规）随到随做，30分钟内出报告，生化急诊项目≤2小时出报告。为患者提供人性化服务。10现场检查对伤、残等特殊妇女、儿童提供援助式服务一项不到位扣0.5分。监察室被投诉一次，根据责任大小及事件造成不良影响的程度以及当事人和科室对事件的认识等，按医院有关投诉管理处理办法执行。对于意见箱中患者反馈、投诉的问题，一经查实扣科室0.5-2分。工作人员不会使用医德考评电子考评系统、年终不能按时完成医德医风总结，一人次扣0.5分。上班时间着装不整洁，未佩戴有照片的胸牌，一人次扣0.2分。上班迟到或早退、一次人扣0.2分；脱岗一人次扣0.5分。在工作时间特别是在接待病人时，看报、接打手机、闲谈说笑或做与工作无关的事情，一人次扣0.2分。上班时间，同事之间或本院职工与外单位发生纠纷，一次扣2分。认真贯彻医德规范，廉洁行医。20查阅有关资料收受红包、回扣，视情节一次除按规定对当事人进行处理外，视情节一次扣科室5分。监察室常规项目能开展三级专科医院科室技术标准规定的必备诊疗项目。10查阅有关资料（年终考核）对照《江苏省三级妇幼保健院评审标准与细则》中技术标准要求开展和完成相应的技术标准项目，条件具备却未开展，每缺1项扣科室1分。10查有关记录科室每年度按照医院《新技术新项目准入及医疗技术分类管理制度》申报开展新技术、新项目≥2项，一项未开展扣1分。检验科2018年度科室综合目标考核细则（总分1000分）项目医疗服务20查有关资料，现场检查查阅有关资料、现场调查健全监督机制，加强监督检查。遵守院内各项规章制度，严格劳动纪律。现场检查、查阅有关记录办公室人事科基本职责2030监察室医务科财务科监察室沟通办护理部人事科监察室现场检查、查阅有关记录认真执行告知义务，全面履行服务承诺。医疗技术新技术积极引进和开展新技术、新项目。医务科第1页，共5页10查阅有关资料（年终考核）对照科室综合目标责任书及《科研论文绩效考核暂行办法》，未获医学新技术引进奖，扣科室5分；未按每年时序进度完成项目引进、发表论文、申报奖项等工作，各扣2分；获市级新技术引进奖本项不扣分，个人在年终再表彰奖励。科教科专科设备专科必备专用设备齐全、完好，各项设备在业务开展中能充分发挥作用。20查有关记录专科相应必备诊疗项目中，能开展的项目所必需的专科共用、专用设备齐全，设备完好率达100%；专科主攻方向所必需的专用基本实验设备齐全，设备完好率达100%；设备在业务开展中未充分发挥作用，扣科室0.5分。设备完好率每下降1个百分点扣科室0.5分。设备科科室质量管理小组定期召开科室质量讨论会，分析、评价、反馈科室医疗质量，并持续改进。15查有关记录科室质量管理小组未定期召开科室质量讨论会，无记录或记录不完整，扣科室0.5-2分。贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度（含“危急值”报告制度）。10查有关登记、病历,现场检查每违反一项扣科室0.1-0.5分。急诊急救及时到位。10现场检查院内病区急诊检查10分钟内到位，采集标本送检，保障抢救用血，畅通危重症患者急救绿色通道，有1例不到位扣科室2分。按时上报质控信息，并根据质控中心信息反馈及时找原因，纠正偏差。10查有关资料不及时上报质控信息，一次扣科室1分，未根据质控中心信息反馈找原因，纠正偏差，一次扣科室2分。“三基”、“三严”考核合格率100%。10现场考核每降低1个百分点扣科室0.1分。各类报告单合格率≥95%。查有关资料每降低1个百分点扣科室0.1分。细菌培养阳性率≥30%查有关记录每下降1个百分点扣科室0.1分。室间质评、室内质控成绩达良好以上。查有关记录有1项达不到要求，扣科室0.1分。科室质控符合标准查有关记录有定期总结、分析、改进措施，有一项未做到，扣科室0.1分。加强全院临床合理用血管理，成份输血率≥99%。查有关记录每下降1个百分点扣科室0.1分。各种检查报告单按规定及时发放，检验常规检查项目自检查结束到出具结果时间≤30分钟查阅有关资料、现场调查根据超时长短，每起扣科室0.5-2分监察室严格执行消毒隔离制度，医疗器械消毒灭菌合格率100%。现场检查有1项不合格扣科室0.4分。院感科1万元以上医疗设备、仪器完好率≥90%。现场检查设备发生故障未及时报修的发现1台扣科室1分（扣满5分为止）。设备科科室建立医院感染管理制度。未建立医院感染管理制度扣1分，感染管理制度未及时更新扣0.5分。制定生物安全应急预案未制定生物安全应急预案扣2分与院感相关的文件、简报等资料归档存放。未及时归档存放扣1分。及时完成医院感染管理工作手册，各项消毒登记本记录齐全。未及时完成医院感染管理工作手册扣科室1分，各项登记本记录不齐全扣1分。按照规范执行消毒灭菌管理工作。对常用物品未采用正确的消毒灭菌方法一次扣科室0.1分，消毒剂和消毒器械使用不符合规范要求一次扣科室0.1分，一次性医疗器械和器具储存、使用及用后处置不符合规范要求一次扣科室0.1分，一次性使用的医疗器械、器具重复使用一次扣科室1分。按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，医务人员在诊疗活动中严格遵循手卫生相关要求。未执行手卫生规范一次扣科室0.1分。医护人员诊疗操作时严格遵守无菌操作原则与安全注射。未执行无菌操作规程一次扣科室0.1分。根据隔离技术规范，采取相应的隔离措施，备防护用品并能正确合理使用，医务人员知晓职业暴露处置流程，及时上报锐器伤。未执行隔离技术规范一次扣科室0.1分，未执行标准预防措施一次扣科室0.1分，无防护用品扣科室1分，一人不知晓职业暴露处置流程扣科室0.1分，未及时上报锐器伤一次扣科室0.1分。根据医院多重耐药菌感染管理流程，及时上报多重耐药菌检测结果。未及时上报多重耐药菌检测结果一次扣科室0.1分。按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。不符合规范处理医疗废物一次扣科室0.1分。每个季度协助做好院消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测。未检测扣5分。检查相关资料现场考核，查相关资料医院感染监测1030医疗质量质量指标医院感染管理医疗技术新技术积极引进和开展新技术、新项目。组织管理1060落实医院感染防控措施医务科护理部医务科院感科第2页，共5页每个季度进行细菌耐药分析未及时分析并上报扣5分。科室有计划组织院感知识培训（每季度一次）。每季度未组织医院感染知识培训扣5分。科室有计划组织院感“三基”考试（每季度一次）。每季度未进行医院感染“三基”考试扣5分。积极开展与院感相关的科研工作。撰写院感论文一篇奖励科室0.5分，省级以上杂志发表院感论文一篇奖励科室2分。建立传染病检验结果反馈制度，明确专人负责。未建立传染病管理制度扣2分。参加院传染病管理相关知识培训（每年1-2次)。未参加培训扣2分。与传染病相关的文件、诊疗指南等资料归档存放。未归档存放扣2分。菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理菌种、毒种未按《传染病防治法》进行管理扣2分及时报告、反馈传染病检测阳性结果，各项登记记录准确。漏报一例传染病检测阳性结果扣2分，报告、反馈不及时扣1分。组织管理科室成立教学、科研管理组织，定期开展活动。科内有年度科研教学工作计划并认真组织实施，科教台账记录及时、规范。10现场考核，查相关资料检查科室科教台账，缺1项扣2分。学科带头人为本院副高以上职称专业人员并被聘用，且学术水平符合以下条件之一：①是市级及以上医学会相应专业委员会委员；②近三年在中华系列期刊上发表论文≥1篇；③近三年获得市卫生局及以上医学新技术引进奖≥1项；④近三年有市级及以上科研课题或成果奖。5查相关资料1、学科带头人的学术水平未达到要求，扣5分；在任期内未达标，则取消其学科带头人资格。2、学科后备人才培养符合相关要求，未达要求，扣2.5分/人。继续医学教育覆盖率达100%（含院内学分）。中级职称以上卫技人员取得继续医学教育规定学分率100%。积极参加院内各种培训、讲座学习，无特殊情况参培率100%。查阅签到簿科室派出进修人员数符合要求。5查结业证书对照科室综合目标责任书，每少1人次（或6个月）扣科室0.5分。科研科研立项、科技成果、发表论文要求见科室综合目标责任书。20查阅有关资料（年度考核）1、对照《科研论文绩效考核暂行办法》，立项和成果每缺1项分别扣科室4分；未按每年时序进度完成申报立项、发表论文、成果鉴定、申报奖项等工作，每项工作扣1分。2、获市级以上立项加5分；完成中华论文每篇加5分。3、有市级以上科技成果及SCI论文者，本项不扣分。教学按照医院规定圆满完成进修、实习带教任务。10查有关记录，现场测评未按规定完成任务的，每人次扣科室1分。有医疗设备的年度采购计划和大型设备（1万元以上）的效益分析。10无医疗设备的年度采购计划扣科室3分；1万元以上的医疗设备无效益分析扣科室2分；10万元以上的医疗设备无论证报告扣科室2分。建立医疗设备科室分帐，帐目对应无误。10科室无医疗设备分帐的扣3分，帐物有误的扣科室3分。仪器设备有专人负责，并做好日常维护工作。15仪器设备无专人负责扣科室3分；发生失窃扣科室5分；仪器设备没有日常维护扣科室2分；无使用登记的有扣科室2分。严格执行仪器、设备操作规程。10无操作规程一项扣科室3分；未按操作规程执行的扣科室2分；未按操作规程导致病人再次检查的扣科室2分；未按操作规程操作导致设备仪器损坏的扣科室3分；并按医院的相关规定将设备维修费用酌情与责任人挂钩。未能确保工作站设备完好，保持环境