喉科病人的护理

第十八章喉科病人的护理复旦大学附属眼耳鼻喉科医院吴沛霞眼耳鼻咽喉口腔科护理学第一节急性会厌炎病人的护理急性会厌炎是以会厌为中心的急性喉部炎症，为喉科急重症之一，起病急，发展迅速，严重时可因会厌肿胀堵塞气道而引起窒息死亡。病因：细菌感染、变态反应、外伤和邻近器官急性炎症等有关。细菌感染是本病发生的主要原因。第二节急性会厌炎（二）病因感染变态反应邻近器官的急性炎症外伤、异物、创伤、食物刺激、有害气体、放射线损伤等。鼻窦炎急性咽炎化脓性扁桃体炎第二节急性会厌炎急性会厌炎第二节急性会厌炎（五）诊断咽喉部疼痛剧烈，而口咽部局部体征不符合症状，且发病急骤者，应考虑。第二节急性会厌炎（六）治疗1．抗菌素+激素2．切开排脓3．气切：激素抗菌素控制不佳4．其他：口腔护理、营养支持健康史上呼吸道感染、邻近器官感染过劳、吸入有害气体、外伤、误吸异物、接触变应原症状起病急、发展迅速，畏寒、乏力、高热喉痛剧烈、吞咽困难、语言含糊不清，甚至呼吸困难体征急性面容严重者伴喉阻塞体征护理评估主要护理措施预防窒息护理按医嘱给药、给氧必要时床旁备气切包。观察呼吸形态。嘱患者勿随意离开病房，告知疾病特点及危害性。减轻疼痛护理解释疼痛原因及病程，树立信心。静卧休息、进清淡流质或半流质、注意口腔卫生。不发音或少发音、轻咳嗽。观察体温健康教育告知疾病特点。劳逸结合，戒烟酒，积极治疗邻近器官感染护理。第二节急性喉炎病人的护理急性喉炎是喉黏膜的急性卡他性炎症,又称急性声门下喉炎。好发于冬春，是一种常见的急性呼吸道感染性疾病。小儿急性喉炎常见于6个月～3岁的婴幼儿。喉炎好发于声门下区，病情远较成人重，不及时治疗，可并发喉梗阻而危及生命。病因病毒或细菌感染，多继发于上呼吸道感染某些急性传染病如流行性感冒、麻疹的前驱症状第三节小儿急性喉炎二、病因1、多继发于上呼吸道感染，如普通感冒。2、急性传染病的前驱症状，如流行性感冒、麻疹、百日咳、猩红热、水痘等。第三节小儿急性喉炎三、临床表现1．起病急、重、全身症状轻重不一2．声嘶：渐加重3．犬吠样咳嗽炎症向声门下发展→“空-空”样咳嗽4．吸气性喉喘鸣：以夜间为著5．严重时III~IV度呼吸困难→影响生命体征→呼吸循环衰竭6．检查：喉部检查不合作护理评估健康史评估发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难的发生和持续时间评估有无明显诱因症状起病急、发热、声嘶、咳嗽喉痉挛、阵发性“空、空”声咳嗽或犬吠样咳嗽、黏痰、喉梗阻症状体征急性面容严重者伴喉阻塞体征主要护理措施备齐抢救用品，严密观察病情若出现鼻翼煽动、口唇甲床发绀或苍白、spo2↓、出汗心动过速、烦躁、抽搐，立即报告医生。观察患儿体温变化、出汗情况，防止脱水。安静休息，减少哭闹。告知家属此病的危险性及预防措施。喉阻塞又称喉梗阻。因喉腔内或其周围邻近组织病变的影响，使喉部通道出现狭窄、不全或完全性梗阻，发生程度不同的呼吸困难，可引起窒息死亡病因急性炎症喉外伤异物肿瘤喉水肿畸形双侧声带瘫痪第三节喉阻塞病人的护理喉水肿护理评估健康史身体状况吸气性呼吸困难：喉阻塞的主要症状吸气性喉喘鸣吸气性软组织凹陷：“四凹征”声嘶缺氧其它症状包括咳嗽、窒息感喉阻塞分度及治疗喉阻塞分度症状治疗要点Ⅰ度安静时无呼吸困难，活动或哭闹时有轻度吸气性呼吸困难、稍有吸气性喉喘鸣及胸廓周围软组织凹陷明确病因，积极进行对因治疗Ⅱ度安静时有轻度吸气性呼吸困难、吸气性喉喘鸣和吸气性胸廓周围软组织凹陷，活动时加重，但不影响睡眠和进食，无烦躁不安等缺氧症状明确病因，积极进行对因治疗Ⅲ度安静时有明显的吸气性呼吸困难，喉喘鸣声响，吸气性胸廓周围软组织凹陷显著，并出现缺氧症状对症或病因治疗，严密监测呼吸、做好气管切开术准备Ⅳ度呼吸极度困难。病人坐卧不安，出冷汗，面色苍白或发绀，脉搏细速，昏迷、大小便失禁等不及时抢救，可因窒息死亡立即行气管切开术第四节声带小结和声带息肉病人的护理声带小结和声带息肉均为喉部慢性非特异性炎症性疾病，是引起声音嘶哑的两种常见疾病。声带息肉声带小结第五节慢性喉炎三、临床表现1．声嘶：轻重不等；2．喉部分泌物增多：粘痰，讲话费力；3．喉部不适、干燥感，部分喉痛；4．查体：喉粘膜弥漫性充血，室带声带肥厚或粘膜变薄等。真菌性第五节慢性喉炎四、治疗1．病因治疗2．雾化吸入：抗生素+激素3．中医中药：黄氏响声丸、清音丸等。第五节慢性喉炎声带息肉其它炎性疾病主要护理措施健康指导保护嗓音、注意正确的发音方法戒烟酒、忌辛辣刺激性食物预防上呼吸道感染、少说话同时积极治疗第十节喉阻塞喉阻塞（laryngealobstruction）一、概念因喉部或其邻近组织的病变，使喉腔气道狭窄或阻塞，引起呼吸困难的一组症状，又称作喉梗阻。如不及时合理救治，可危及生命。•幼儿声门狭小，声门下粘膜组织疏松，且喉部神经易受刺激而引起喉痉挛，故发生喉阻塞多见。第十节喉阻塞二、病因1．炎症2．外伤3．异物4．水肿5．肿瘤6．畸形7．声带麻痹第十节喉阻塞炎症–小儿急性喉炎–急性会厌炎–急性喉气管支气管炎–喉白喉–喉脓肿–咽后脓肿–口底蜂窝织炎等第十节喉阻塞炎症–小儿急性喉炎–急性会厌炎–急性喉气管支气管炎–喉白喉–喉脓肿–咽后脓肿–口底蜂窝织炎等第十节喉阻塞炎症–小儿急性喉炎–急性会厌炎–急性喉气管支气管炎–喉白喉–喉脓肿–咽后脓肿–口底蜂窝织炎等第十节喉阻塞炎症–小儿急性喉炎–急性会厌炎–急性喉气管支气管炎–喉白喉–喉脓肿–咽后脓肿–口底蜂窝织炎等第十节喉阻塞外伤–喉部挫伤–喉部切割伤–喉软骨骨折–呼吸道烧灼伤–毒气或高热蒸气吸入第十节喉阻塞喉异物气管异物异物喉部及气管异物可造成–机械性阻塞–喉痉挛第十节喉阻塞水肿–喉炎性水肿–麻醉插管–药物过敏–心源性及肾源性水肿第十节喉阻塞肿瘤–喉癌–喉乳头状瘤–喉咽肿瘤–甲状腺肿瘤第十节喉阻塞畸形–先天性喉喘鸣–喉蹼–喉软骨畸形–喉部瘢痕狭窄第十节喉阻塞声带麻痹–双侧声带外展麻痹第十节喉阻塞三、临床表现1．吸气性呼吸困难2．吸气期喉喘鸣3．吸气性软组织凹陷4．声嘶5．紫绀第十节喉阻塞吸气性呼吸困难吸气时气流将声带斜面向下向内推压，使声带向中线靠拢。喉粘膜充血肿胀或声带固定时，声带无法做出正常情况下的外展动作来开大声门裂，本已狭窄的声门更加狭窄，吸气时呼吸困难进一步加重。呼气时气流向上推开声带，使声门裂变大，尚能呼出气体，故呼吸困难较吸气时轻。第十节喉阻塞颤动狭窄声门裂气流旋涡气流冲击吸气性喉喘鸣第十节喉阻塞吸气性软组织塌陷第十节喉阻塞安静时哭闹时喉鸣三凹征生命体征I（-）（+）（+）（+）（-）II（+）（++）（++）（++）（-）III（++）（+++）（+++）（+++）（+）IV（++++）（++++）（++++）（++++）（++++）吸气性呼吸困难的分度第十节喉阻塞四、治疗明确病因，采取不同治疗手段1、由炎症引起：I度：药物II度：药物，准备手术III度：药物+备气切IV度：紧急建立呼吸通道2、由异物、肿瘤等原因引起：根据不同程度的呼吸困难，决定手术时机。第十一节气管插管术及气管切开术气管插管术（tracheaintubation）紧急解除上呼吸道阻塞保证下呼吸道通畅抽吸下呼吸道分泌物进行辅助呼吸全麻病人呼吸道管理第十一节气管插管术及气管切开术一、适应症1、急性喉阻塞2、下呼吸道分泌物潴留3、呼吸功能衰竭第十一节气管插管术及气管切开术二、方法1、麻醉：1－2％丁卡因行咽喉部表面麻醉2、经口插管和经鼻插管两种方法麻醉喉镜各型号气管插管第十一节气管插管术及气管切开术插管过程示意图第十一节气管插管术及气管切开术三、并发症1.喉气管插伤2.溃疡3.水肿4.肉芽形成5.环杓关节脱位第十一节气管插管术及气管切开术气管切开术（tracheotomy）是抢救危重患者及头颈部手术建立呼吸通路的一种手术。第十一节气管插管术及气管切开术一、应用解剖学1.颈部安全三角区：以胸骨上窝为顶，两侧胸锁乳突肌的前缘为边的三角形区域。2.颈段气管3.气管切开术要求在2～4气管环之间进行，不能低于5环第十一节气管插管术及气管切开术4.第2、4气管环的前壁有甲状腺峡部。5.颈白线：两侧胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌的内侧缘在颈中线相接形成白色筋膜线。6.气管膜部：气管后壁无软骨，与食管前壁相接。气管膜部气管软骨甲状腺第十一节气管插管术及气管切开术二、适应症1、喉阻塞：III～IV度喉阻塞，尤其病因不能尽快解除时。2、下呼吸道分泌物潴留，如昏迷、呼吸肌无力、喉肌麻痹等危重病人的抢救。3、头颈部手术如喉、下咽及口咽等手术前。第十一节气管插管术及气管切开术三、手术方法1.术前准备备好手术器械。按年龄、性别备好气管套管。备好氧气、吸引器、麻醉喉镜及抢救药品。签手术同意书。第十一节气管插管术及气管切开术2.体位：仰卧位肩下垫枕头后仰2.麻醉：一般局麻3.操作步骤：切口―横或纵切口体位横、纵切口4、切开气管前筋膜：沿白线正中作锐性切开或钝性分离，用拉钩侧牵两侧胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌。务必保持中线位置，是本手术的要领，方法是边分离边以手指触诊，确定气管位置，以指示切开和分离的方向。5、暴露气管：宜于甲状腺峡部下缘分离组织，向上牵拉暴露3－4气管环。若峡部较宽可将其切断、缝扎。6、切开气管：用尖刀切开第3－4气管环。7、安放气管套管：用气管扩张器扩开切口，插入大小适宜的气管套管，并证实无误。8、固定套管：缝合套管上方创口。下方创口不予缝合，以免发生皮下气肿。最后用带子将套管束于颈部，松紧适度，宜打死结，以防松脱。术后护理1、保持套管通畅：随时吸痰，每日清洗煮沸消毒内管1－2次。2、维持下呼吸道通畅：吸痰，雾化或蒸汽吸入等3、保持适宜的温度和湿度：室温22℃左右，湿度在90%以上。4、保持颈部切口清洁，预防感染。5、防止套管阻塞或脱出6、拔管喉阻塞解除，下呼吸道分泌物潴留清除后，经堵管1－2天无呼吸困难可以拔管。术后并发症皮下气肿，纵隔气肿，气胸，出血及拔管困难等。第十一节气管插管术及气管切开术四、并发症1、皮下气肿：最常见2、纵隔气肿：心肺功能紊乱3、气胸4、出血5、拔管困难第十一节气管插管术及气管切开术环甲膜切开术thyrocricotomy对于病情危重、需紧急技术的喉阻塞患者，可先行环甲膜切开术，待呼吸困难缓解后，再作常规气管切开术。第五节喉癌病人的护理喉癌（carcinomaoflarynx）是头颈部常见的恶性肿瘤喉癌的高发年龄为40岁～60岁，男性多发，男性发病率是女性的7～10倍喉癌扩散转移转移途径：直接扩散、淋巴转移和血行转移病理分型溃疡浸润性菜花型结节型或包块型混合型喉癌分型喉癌分型，临床表现不一：声门上癌：咽部不适、痒感或异物感，颈淋巴结转移咳嗽和痰中带血，并有臭味呼吸困难、咽下困难声门癌：发音易疲倦或声嘶、甚至失声、呼吸困难声门下癌：早期不易发现，痰中带血、声嘶、呼吸困难跨声门癌：早期症状不明显、咽痛、声嘶语言交流障碍护理：简单的手语，写字板、笔或纸，图片。鼓励交流，食管发音、电子喉。帮助病人适应自己形象的改变。防止呼吸道阻塞观察呼吸。定时湿化、清洗，吸痰。有效咳嗽咳痰。预防感染和咽瘘术后一周不做吞咽动作。主要护理措施（术后）主要护理措施（术后）健康指导：教会清洗、消毒、更换气管内套管或全喉套管。教会清洁、消毒造瘘口，滴湿化液法。外出或沐浴时保护造瘘口，防止异物进入。预防上呼吸道感染。进行恢复头颈、肩功能的锻炼。定期随访，如有异常及时就诊。提供发音康复训练、参与喉癌俱乐部等的建议与信息。第六节气管切开术后护理保持呼吸道通畅：擦净分泌物、定时清洗消毒。湿化、有效咳嗽咳痰、吸痰。持适宜的温湿度。再次发生呼吸困难的处理：内管阻塞。外管或下呼吸道阻塞。套管脱出。金属气管筒硅胶气管筒第六节气管切开术后护理预防脱管并发症的观察和护理皮下气肿、纵隔气肿、气胸、出血等。拔管及护理拔管前堵管24～48小时。如堵管过程中呼吸困难，立