慢性关节病影像诊断

第九章骨骼肌肉系统第十六节慢性关节病第十六节掌握、熟悉和了解的知识点1.掌握类风湿性关节炎、强直性脊柱炎及退行性骨关节病的影像学表现2.熟悉类风湿性关节炎、强直性脊柱炎及退行性骨关节病的病理与临床表现3.了解上述疾病与有关疾病的鉴别诊断第十六节学习难点1.类风湿性关节炎、强直性脊柱炎及退行性骨关节病的病理变化与影像学表现的关系2.类风湿性关节炎、强直性脊柱炎及退行性骨关节病影像学特征，如何进行早期诊断是治疗及预后的关键第十六节一、类风湿性关节炎（1）（RheumatoidArthritis）为非特异性慢性关节炎症以对称性侵犯手足小关节为特征男比女为1：3，高发年龄为45～54岁常由一个关节开始逐渐累及其他关节起病和发展均很缓慢，病程可自数年至数十年第十六节一、类风湿性关节炎（2）【临床与病理】遗传因素可能与白细胞表面相关抗原－DR4有关环境因素主要为病毒或细菌感染病理变化为关节滑膜的非特异性慢性炎症第十六节一、类风湿性关节炎（3）发病隐匿，侵犯对称性关节，以手（足）小关节为主受累关节梭形肿胀、疼痛8％～15％病例为急性发病，发热、不适乏力和肝脾肿大等，多见于幼年类风湿性关节炎晚期表现为多关节畸形，常伴肌肉萎缩类风湿因子阳性滑膜关节受累进展示意图第十六节一、类风湿性关节炎（4）【影像学表现】滑膜炎症、充血、水肿毛细血管异常增殖及渗透—关节积液、纤维素沉积、滑膜增厚X线：关节周围软组织梭形肿胀关节周围局限性骨质疏松类风湿性环节炎（图）软组织肿胀类风湿性环节炎（图）局限性骨质疏松第十六节一、类风湿性关节炎（5）【影像学表现】关节软骨受累炎症性滑膜向软骨扩展，关节边缘性侵蚀，髄腔相对应骨关节面肉芽组织桥接X线：关节间隙变窄或消失边缘性骨侵蚀关节纤维性强直骨性强直类风湿性环节炎（图1）关节间隙变窄类风湿性环节炎（图2）关节间隙变窄膝关节类风湿性关节炎（图）类风湿性环节炎（图）关节强直第十六节一、类风湿性关节炎（6）【影像学表现】软骨下骨受累活动性炎症废用，血管翳对骨端边缘对称性侵蚀—进入骨内致骨破坏X线：骨质疏松、骨端侵蚀、多发软骨下囊性病灶（假囊肿）类风湿性关节炎（图）关节肿胀及部分软骨下骨破坏类风湿性关节炎（图1）边缘性骨侵蚀类风湿性关节炎（图2）边缘性骨侵蚀类风湿性关节炎（图）边缘及中心性骨侵蚀软骨下囊肿关节间隙变窄类风湿性关节炎（图）囊肿性侵蚀骨缺损与关节相通类风湿性关节炎（图）类风湿性关节炎（图）假囊肿第十六节一、类风湿性关节炎（7）【影像学表现】纤维性关节囊早期轻微晚期纤维化、收缩、关节负重力分配变化致软骨近一步受损X线：关节变形、排列不良、半脱位类风湿性关节炎（图）腱鞘及粘液囊变化正常腕关节造影（图）RA腕关节受累（图）第十六节一、类风湿性关节炎（8）【影像学表现】X线：肌腱及韧带炎症、松弛、断裂——脱位、排列不良、畸形手伸肌腱断裂（图）手指尺侧偏斜及指间关节畸形（图）类风湿性关节炎（图）第十六节一、类风湿性关节炎（9）【影像学表现】MRI：平扫加增强扫描，显示关节软骨侵蚀比平片敏感滑膜增厚及血管翳——长T1、长T2信号，明显强化软骨及骨性关节面破坏——软骨信号消失、被增厚滑膜及血管翳信号取代并进入骨性关节面致不光滑及局部凹陷第十六节一、类风湿性关节炎（10）【诊断与鉴别诊断】①关节结核②牛皮癣性关节炎③Reiter综合征④痛风性关节炎第十六节二、强直性脊椎炎（1）（Ankylosingspondylitis）是一种以中轴关节慢性炎症为主的全身疾病，原因不明多为男性，男女比率约为5：1多发病于10～40岁，以20岁左右发病率最高第十六节二、强直性脊椎炎（2）【临床与病理】发病隐匿，起初多为臀部、骶髂关节或大腿后侧隐痛，难以定位下腰痛，晨僵，活动后缓解全身症状轻微，病程可达十数年关节强直后，疼痛完全消失第十六节二、强直性脊椎炎（3）实验室检查部分病人C－反应蛋白升高，血沉加快90％HLAB-27阳性免疫组化，浆细胞浸润以IgG、IgA型为主第十六节二、强直性脊椎炎（4）好发部位躯干：骶髂、椎弓、椎肋关节，椎间盘，耻骨联合，肩锁、胸锁关节末梢：髋、盂肱、膝、手、腕、足插入部：髂骨嵴、坐骨结节、股骨大小粗隆、棘突、跟骨下面第十六节二、强直性脊椎炎（5）【影像学表现】最早侵犯骶髂关节（100％），双侧对称性发病为其特征骶髂关节受累后，逐渐上行侵及脊柱关节面侵蚀破坏及软骨下骨硬化关节间隙变窄骨性强直第十六节二、强直性脊椎炎（6）【影像学表现】骶髂关节炎分级0级：正常Ⅰ级：可疑（似有侵蚀、硬化）Ⅱ级：轻度异常（可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无改变）Ⅲ级：明显异常（为中度或重度骶髂关节炎)Ⅳ级：严重异常（关节大部或完全强直）骶髂关节X线与病理（图）滑膜及韧带间隙骨化（图）骶髂关节异常X线分期（图）韧带赘（图1）椎间盘进行性骨化（图）骨炎(Romanus病灶图）骨炎及韧带赘（图）韧带赘（图2）椎肋关节强直及椎间盘钙化（图）椎弓关节强直X线与标本（图）手推车征双轨征强直性脊柱炎（图1）剑征强直性脊柱炎（图2）第十六节二、强直性脊椎炎（7）韧带、肌腱炎性细胞浸润，下方骨质侵蚀、硬化病变治愈边界不清骨侵蚀伴周围骨硬化硬化减退，骨表面不规则，边界清楚骨赘插入部病理及X线变化：大粗隆及髂骨嵴不规则骨赘（图）强直性脊柱炎（图）边缘不规则及骨硬化第十六节二、强直性脊椎炎（8）AS累及髋关节髋关节是最常受累的周围关节占37.9％以双侧性病变，对称性分布，一致性关节间隙变窄及骨赘形成为特征有时有囊肿形成强直性脊柱炎（图）骨赘形成强直性脊柱炎（图）关节强直及软骨下囊肿第十六节二、强直性脊椎炎（9）【影像学表现】CT：主要行骶髂关节扫描，可清晰显示关节面侵蚀破坏，并能早期发现病灶MRI：能直接显示软骨破坏、滑膜增厚和关节积液，关节间隙血管翳为长T1长T2信号，明显强化。多用于平片和CT不能明确诊断时强直性脊柱炎（图）强直性脊柱炎（MRI图）第十六节三、退行性骨关节病（1）（degenerativeosteoarthrosis）以关节软骨退变、关节面和其边缘新骨形成为特征多见于老年人，脊柱、髋、膝关节明显慢性创伤、长期不断的承重或牵拉所致第十六节三、退行性骨关节病（2）【临床与病理】本病分原发性和继发性，以原发性者最多见软骨内水含量减少、表层侵蚀或磨损－软骨变薄、剥脱关节软骨下囊变晚期可见关节内游离体第十六节三、退行性骨关节病（3）【影像学表现】X线：骨性关节面模糊、中断和部分消失关节间隙变窄，软骨下骨质囊变，关节边缘骨赘可见游离体形成第十六节退行性骨关节病（图）膝关节退行性关节（图）肩关节和髋关节退行性骨关节病（图）第十六节三、退行性骨关节病（4）【影像学表现】CT:检查复杂关节（如脊柱、髌股关节）显示病变较好MRI:可清晰显示关节软骨(软骨肿胀、软骨内囊变、局部纤维化及软骨变薄剥脱）椎弓关节退行性关节病（图）退行性骨关节病（图）