糖尿病的口服药物治疗

概述糖尿病：患病率高、危害大研究已经证明，强化的血糖控制对防治糖尿病慢性合并症有重要意义。糖尿病血糖控制现状：HbA1c7%者仅占10％，而9%者达50％。口服抗糖药在糖尿病治疗中的地位：大于90％以上2型糖尿病患者在起病一年后开始口服抗糖药物治疗。问题2型糖尿病的发病机制是什么？口服抗糖尿病药物治疗适合于哪些患者？你知道几类抗糖尿病药物？口服抗糖尿病药物治疗服用方法及时间？请你连线磺脲类肠道糖苷酶抑制剂双胍类胰岛素增敏剂a-糖苷酶抑制剂促进胰岛素分泌噻唑烷二酮衍生物增加周围组织对胰岛素的敏感性餐时血糖调节剂非磺脲类胰岛素促泌剂请你连线磺脲类拜糖平倍欣双胍类文迪雅瑞彤a-糖苷酶抑制剂达美康美吡达噻唑烷二酮衍生物诺和龙餐时血糖调节剂格华止降糖药物的发展史20年代胰岛素50年代磺脲类50年代双胍类70年代α-糖苷酶抑制剂80年代噻唑烷二酮衍生物80年代餐时血糖调节剂口服治疗糖尿病药物分类磺酰脲类——第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲第二代：格列本脲、格列奇特、格列吡嗪、格列喹酮第三代：格列美脲非磺酰脲类胰岛素促分泌剂——瑞格列奈、那格列奈双胍类——苯乙双胍、二甲双胍α-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇胰岛素增敏剂——噻唑烷二酮类罗格列酮、吡格列酮口服抗糖药的应用原则饮食和运动治疗失败后考虑药物治疗。空腹血糖16.7mmol/L，口服抗糖药治疗：当空腹9mmol/L，可单药使用当空腹10mmol/L，可考虑联合用药空腹血糖16.7mmol/L，说明胰岛素细胞功能基本衰竭，应开始胰岛素治疗。磺酰脲类药物作用机理刺激胰岛β细胞分泌胰岛素部分磺酰脲类药物有外周作用适应症：有一定胰岛功能者疗效较好，多用于非肥胖糖尿病患者。禁忌症：1.1型糖尿病2.2型糖尿病合并急性代谢紊乱3.严重肝肾功能不全4.妊娠期间5.感染、手术等严重应激情况磺脲类药物药代动力学化学成分格列苯脲格列奇特格列吡嗪格列吡嗪格列喹酮（优降糖）（达美康）（美吡达）控释片（糖适平）达峰时间3－43－41－26－122－3半衰期6－126－122－42－43维持时间16－2410－208－128－12清除途径50％－尿60％－70％90％－尿90％－尿5％－尿50％－粪便尿，20％－10％－10％－粪便95％－粪便粪便粪便代谢物代谢物有降代谢物抑制代谢物抑制糖作用血小板聚集血小板聚集降血脂降血脂格列苯脲（优降糖）作用快、强、持久，对控制空腹血糖效果较好，但易发生低血糖，老年人避免常规使用。格列吡嗪（美吡达）为短效药物，对控制餐后血糖效果较好。格列奇特（达美康）具有抗氧化、抑制血小板聚集能力，对心血管并发症者有益，近期达美康缓释片已上市。格列喹酮（糖适平）属短效制剂，降糖作用稍弱，主要从胆道排泄，特别适合于轻度肾功能不全患者，在老年患者使用也比较安全。格列美脲（亚莫利）为新一代产品，降糖作用强，且与受体结合和解离的速度比格列苯脲快，较少引起低血糖。磺脲类药物的不良反应磺脲类主要不良反应为低血糖（最常见的为格列苯脲）特点：低血糖发生率高，往往不像胰岛素引起的易早期察觉，作用强且持续时间长，导致永久性神经损害。易发生于肾功能不全、老年人及进食少者。其他：胃肠道反应、皮肤过敏、肝功能异常磺脲类药物－－总结适用于β细胞功能尚存的2型糖尿病患者刺激胰岛素分泌为主，因此餐前15－20分钟口服种类较多，临床应用时注意每种药物的特点低血糖为其主要不良反应，尤以优降糖相对多见肾功能不全的患者大多数药物禁忌使用非磺脲类胰岛素促分泌剂机理作用于胰岛β细胞ATP敏感的钾通道短效（2－4hr)非磺脲类胰岛素促分泌剂药物Repaglinide(Novonorm,诺和龙，苯甲酸衍生物）Nateglinide(氨基酸衍生物，唐力）为促胰岛素快速释放的口服药，可有效降低餐后血糖，在每次进餐前即刻服下，因此有人称它为餐时血糖调节剂。与磺脲类受体结合位点不同，且药物不进入细胞，吸收和代谢迅速。血糖在餐后45min开始下降，持续4h.较少发生低血糖进餐即刻口服，服药方便灵活90％以上在肝脏代谢，尿中排泄6－8％。特点瑞格列奈剂量及用法推荐起始剂量（单独或联用），餐前即刻服用0.5mga.c,新患者或HbA1c8%1.0mga.c以往曾使用口服降糖药或HbA1c＝8％2.0mga.c最大剂量：4mg/次,16mg/日瑞格列奈的不良反应瑞格列奈主要的副作用为轻度低血糖，通过给碳水化合物较容易纠正其他：头痛、头昏，孕妇忌用瑞格列奈－－总结有效的控制餐后血糖，且使用灵活治疗剂量很少出现低血糖，安全性好主要由肝脏代谢并排出，因此轻中度肾功能不全的患者仍可安全使用研究发现这类药物不加速β细胞功能衰竭种类二甲双胍苯乙双胍作用机理尚未完全阐明，包括•减少肝脏葡萄糖输出•促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉•降低脂肪和葡萄糖的氧化•减少小肠葡萄糖的吸收双胍类药物适应症：2型糖尿病病人，尤其时肥胖者首选1型和2型糖尿病病人使用胰岛素时联合用双胍类;2型糖尿病病人与磺脲类等联合用药IGT干扰禁忌症糖尿病急性代谢紊乱心力衰竭、严重慢性肺疾病、肝肾功能衰竭、嗜烟酒、曾由乳酸性酸中毒历史感染、手术等应激情况妊娠期静脉造影检查当天胃肠道反应：恶心、呕吐、腹胀、腹泻－－多发生在服药早期－－轻度、短暂、自限－－与食物同服刻减轻如酸性酸中毒：－－发生率极低，仅为0.03％/年－－多发生在老年人，缺氧、心肺、肝、肾功能不全者－－当排出由禁忌症的病人时，发生率接近于零维生素B12吸收减少－－长期治疗产生，无显著临床意义二甲双胍的不良反应双胍类药物－－总结由于其作用特点，故不增高血胰岛素水平，不增加体重，临床适用于肥胖患者如酸性酸中毒在苯乙双胍相对多见，二甲双胍在治疗剂量使用时少见单独使用不会引起低血糖如有胃肠道反应可餐中或餐后服药葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖（Acarbose,拜糖平）伏格列波糖（Voglibose,倍欣）适应症用于餐后高血糖的2型糖尿病患者1型糖尿病：与胰岛素联合应用；IGT干扰副作用胃肠道副作用；其他：乏力、头晕、皮肤反应等。糖苷酶抑制剂小结显著渐低餐后血糖与第一口主食嚼碎服下联合用药出现低血糖时只能用葡萄糖纠正胃胀排气多的症状可于一周后消失可用于IGT患者胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类噻唑烷二酮衍生物适应症有胰岛素抵抗或高胰岛素者单独应用与二甲双胍或磺脲类联用与二甲双胍＋—磺脲类联用胰岛素用量大的患者（加或不加二甲双胍）肾功能衰竭的患者TZD的常用剂量药物常用剂量洛格列酮4－8mg(1-2次/天）吡格列酮15－45mg(1-2次/天）经肾脏排泄占64％经粪胆途径排泄23％噻唑烷二酮类药物的不良反应头痛、乏力、腹泻与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖部分患者的体重增加可加重水钠潴溜可增加心脏负荷－－2级以上心功能不全患者禁忌使用可引起贫血和红细胞减少治疗时需检测肝功能口服药物的联合应用联合治疗理论基础单一药物治疗疗效逐年减退，长期效果差；发挥各种药物的不同优势，有叠加作用联合治疗的目的：长期良好的血糖控制保护β细胞功能，延缓其衰竭减轻胰岛素抵抗单药剂量减少而不良反应少联合治疗的原则：小剂量联合；同类不能联合；不超过3种联合磺脲类与双胍类联合应用临床应用非常普遍合用有明显的叠加作用对空腹及餐后血糖均有良好的效果增加低血糖的危险，尤其对老年人两类药物均从肾脏排泄（糖适平除外），增加肾脏损伤如餐后水平仍高，加服倍欣、拜糖平如出现明显的高胰岛素血症，可加服文迪雅磺脲类与a－葡萄糖苷酶抑制剂联合应用•多用于餐后血糖增高明显者，有叠加作用。•疗效与磺脲类和双胍类合用相当。•降低空腹和餐后血糖•近年研究发现，a-葡萄糖苷酶抑制剂可提高外周组织对胰岛素的敏感性，有利于增加磺脲类的降糖作用。磺脲类与胰岛素增敏剂联合应用用于有明显胰岛素抵抗者文迪雅的作用有胰岛素依赖，而磺脲类促进胰岛素的分泌，合用有叠加作用。对磺脲类失效的病人，大都胰岛素细胞衰竭，加用文迪雅难以达到预期效果双胍类与葡萄糖苷酶抑制剂联合应用•临床应用普遍，用于以餐后血糖升高为主的肥胖患者•有显著的协同作用对改善糖尿病的脂质代谢紊乱有一定帮助不引起低血糖•应注意联合应用会增加胃肠道副作用一、糖尿病概述二、口服抗糖药物的基本情况三、单药应用四、联合应用五、特殊人群药物选择原则糖耐量异常（IGT)为糖尿病前期，干扰后可避免进入糖尿病期在饮食和运动的基础上进行药物干预药物的选择：二甲双胍（DPP试验）拜糖平（STOP-NIDDM研究）文迪雅2型糖尿病老年病人治疗方法与年轻人相同，但药物的危险性随年龄的增加而上升磺脲类在老年病人可出现严重的持续性低血糖，可导致永久性神经损伤和死亡，应慎重，优降糖禁用服用二甲双胍的老人应定期进行心肝肾检查，大多数乳酸酸中毒发生在老年病人中，大于65－75岁的病人不宜服用二甲双胍a－糖苷酶抑制剂和文迪雅用于老年患者中有一定疗效糖尿病合并冠心病抗糖药物的选择优降糖可作用于心肌细胞上的SU受体，引起冠状动脉狭窄，使静息状态下心肌血流减少，不以使用。格列奇特有降低血小板聚集和血流粘稠度作用，防治动脉粥样硬化的发生，但老年应注意其低血糖的副作用瑞格列奈对心血管的影响目前尚不能确定。二甲双胍对心血管作用的益弊尚有争议，但对于行功能不全和近期发生过心肌梗塞的患者，应避免使用。糖尿病合并冠心病抗糖药物的选择a-糖苷酶抑制剂对心血管的副作用尚未见报道，估计影响较小。文迪雅临床试验显示可以显著降低血甘油三酯和游离脂肪酸，可减少心血管并发症的危险，但部分患者有水肿的副作用，有可能加重充血心衰的危险，应慎重。糖尿病肾病口服药物选择原则上糖尿病肾病患者选用胰岛素如病情较轻允许口服药物治疗时选择糖适平，也可选择诺和龙。请你连线磺脲类肠道糖苷酶抑制剂双胍类胰岛素增敏剂a-糖苷酶抑制剂促进胰岛素分泌。噻唑烷二酮衍生物增加周围组织对胰岛素的敏感性餐时血糖调节剂非磺脲类胰岛素促泌剂请你连线磺脲类拜糖平倍欣双胍类文迪雅瑞彤a-糖苷酶抑制剂达美康美吡达噻唑烷二酮衍生物诺和龙餐时血糖调节剂格华止糖尿病的分型一般30岁起病急中度到重度症状明显体重减轻消瘦尿酮阳性或酮症酸中毒空腹或餐后C-肽低下免疫标记物（GAD抗体，ICA，IA-2）是否1型糖尿病2型糖尿病病例讨论例1：患者，男，45岁，3天前体检发现血糖7.2mmol/L，无多饮、多食、多尿、消瘦等不适。身高168cm，体重78kg，肥胖体型。心肺腹正常。该患者能否诊断糖尿病？需进一步做哪些检查？例2：女性，35岁，因口渴、多饮、多尿、体重减轻2月，加重伴恶心、呕吐、上腹不适2天入院。以往体健。母亲患糖尿病。查体：血压130/60mmHg，体重58kg，身高164cm，尿糖++++，尿酮+++，血糖30mmol/L，血PH7.18，剩余硷10mmol/L，肝、肾功能无异常。属哪一类型糖尿病？需进一步做哪些检查？例3：患者，男，51岁，3月前体检发现空腹血糖6.8mmol/L，无多饮、多食、多尿、消瘦等不适。身高168cm，体重78kg，肥胖体型。心肺腹正常。复查血糖6.5mmol/L，6.3mmol/L，行OGTT试验：餐后2h血糖7.5mmol/L。诊断？例4：患者，男，43岁，1月前体检发现空腹血糖5.8mmol/L，无多饮、多食、多尿、消瘦等不适。身高173cm，体重76kg，肥胖体型。心肺腹正常。行OGTT试验：空腹血糖5.3mmol/L，餐后2h血糖10.6mmol/L。诊断？例5：患者，男，48岁，商人，因口干、多饮、多尿伴进行性消瘦、易乏力半年来门诊就医。患者身高170cm，体重75kg，半年来体重下降近20斤。经化验检查发现血糖23.8mmol/L、尿糖++++、尿酮体（—）。予以格华止、拜糖平、文迪雅治疗，并嘱控制饮食，2周后患者复诊，查空腹血糖7.7mmol/L，尿糖（—）。讨论：诊断与分型。例6：患者，女，16岁，学生，因口干、多饮、多尿伴进行