小儿肠套叠(intussusception)

小儿肠套叠(intussusception)蚌埠医学院第一附属医院普外科姜磊宝宝成长日记文丨梓嫣妈11月11号，下午5点多的时候，梓嫣照例要吃我的奶小睡一会儿，波澜就是这样突然涌起。梓嫣吃着吃着，身体突然开始蜷曲，拱来拱去，也松掉了奶头，紧接着放了两个屁，嘭的一声拉了一大陀稀便出来，跟平时拉肚子的表现没有什么区别。于是我给她擦干净屁股准备继续哄着睡觉，可这时她声嘶力竭地哭了起来。我抱在怀里哄也好，拿奶头给她吃也好，都不管用，只是一个劲儿的哭！哭了大概两三分钟，我继续把奶头给她，这次她平静了，挂着眼泪继续吃起来。但没几分钟，她又突然像哪儿痛似的大哭起来，这次哭得比上次还要厉害，两只小手在空中用力地抓啊抓，一边哭一边看着我，好像是在向我求救……宝宝成长日记文丨梓嫣妈这时我突然想到，日本育儿专家松田道雄的《育儿百科》里的一段话让她记忆犹新：“平常一直很健康的宝宝会突然哪儿痛似的大哭，平时一抱起来或喂喂奶的宝宝，此刻怎么哄也没有用，看起来肚子痛得非常厉害，大概3-4分钟后安静下来，过一会儿又开始哭叫，周而复始，直到开始吐奶和便血。”“母亲是唯一的目击者，如果母亲能马上怀疑是肠套叠，婴儿就能得救……在所有疾病中，像这种早期诊断如此重要，母亲责任如此重大的疾病几乎是没有的……”小儿急性肠套叠病因与发病机制病理改变与病理类型典型临床症状诊断与鉴别诊断治疗与预后肠套叠概念(Definition)由于肠蠕动紊乱或肠管局部器质性病变导致一部分肠管及其系膜套入邻近肠管中，临床上出现肠梗阻症状。小儿外科好发年龄段的肠套叠是急性、特发性的小儿肠套叠是婴儿期常见急腹症，2岁以下婴幼儿最多见，尤以4-10个月婴儿为多随着年龄的增长，肠套叠的发病率越低病因(Causesofdisease)1.饮食改变肠套叠发生的月龄正是婴幼儿添加辅食或断奶之际,婴幼儿肠道不适应所改变食物的刺激,可导致肠痉挛和肠蠕动异常,从而导致肠套叠。2.解剖因素婴幼儿回盲部游离度大，约90%回盲瓣呈唇样凸入盲肠达1㎝以上，加上该区淋巴组织丰富，受炎症刺激后易引起水肿、肥厚，蠕动时易牵拉肠管形成肠套叠。3.病毒感染患儿常有上呼吸道感染先兆，病毒感染后末端回肠黏膜下淋巴结增生是导致肠套叠的主要原因。肠道病毒包括轮状病毒、腺病毒等。病因(Causesofdisease)4.促胃液素增高多项研究表明，急性肠套叠患儿的血清促胃液素值显著高于正常儿。它是一种胃肠动力的促进因子,是肠套叠发生的内分泌因素5.其他在腹型过敏性紫癜患儿，黏膜下血肿是导致肠套叠的病因肠道炎性病变，如肠炎、菌痢等腹泻导致肠蠕动增加肠寄生虫及其毒素的刺激产生肠痉挛，肠蠕动功能节律紊乱引起肠套叠儿童手术后的小肠套叠可以发生在腹部和胸腔手术后病理改变与类型(PthologicalChanges&Types)一般是近端肠管顺行套入远端肠管，远端肠管逆行套入近端罕见。简单肠套叠由三层肠壁组成外层中层内层黏膜面浆膜面病理改变与类型(PthologicalChanges&Types)回盲型回结型回回结型小肠型结节型多发型肠套叠的四大典型症状阵发性哭闹呕吐果酱样血便腹部腊肠样包块肠套叠的四大典型症状阵发性哭闹每隔10-15分钟突发阵发性腹痛，表现为突发阵发性哭闹，拒食，四肢屈曲乱动，几分钟后安静，患儿可入睡。肠蠕动是套叠的助力，它会牵动肠管的移动，会产生疼痛感。蠕动波结束后，便会停止哭闹。反复阵发性呕吐初期呕吐物为胃内容物，有时含胆汁，晚期可有带粪臭的肠内容物。消化系统失调，是肠道叠套带来的恶果，故表现为呕吐。肠套叠的四大典型症状果酱样血便血便是肠道感染的表现，肠叠套6个小时后，绝大部分小儿会排便，此时粪便会有血，稀薄，呈现胶冻样，如同果酱的颜色。少部分患儿没有，只是肛门处会有血渍。肠叠套导致了肠粘膜受损，因其嵌入致使供血不足，肠粘膜缺血、坏死、脱落，与粪便混合在一起。果酱样大便是肠套叠典型且重要的临床表现肠套叠患儿95%以上有腹痛，80%有呕吐，95%自然排出或肛门指诊发现血便肠套叠的四大典型症状腊肠样包块出现在右上腹，是回盲部上升套入升结肠或横结肠的结果严重者在左腹可触及肿块，甚至套叠肿块从肛门脱出伴随包块出现的是右下腹空虚感（Dance征）病情如果处理不及时，可出现完全性肠梗阻，48小时后没有纠正，毒素吸收，全身中毒症状进行性加重，出现嗜睡、精神萎靡、高热、严重脱水、甚至死亡诊断与鉴别诊断(Diagnosis&Differentialdiagnosis)肠套叠最重要的诊断方法是询问病史。果酱样大便往往在病程晚期才出现，小儿外科医师应当在出现晚期病理改变前得出诊断。影像学检查对诊断非常有帮助，出现典型影像特征即可得出诊断。X线B超CT检查如果鉴别困难，腹腔镜探查既是诊断方法又是治疗手段。影像学检查X线检查稀钡剂或空气灌肠可见“杯口状”阴影或“弹簧”阴影（钡剂或空气在套叠顶部受阻）立位腹部平片可有低位肠梗阻表现右半结肠充满气体或大便可排除肠套叠影像学检查B型超声波检查沿套叠肠管横切面，可见“同心圆”征和“靶环征”沿套叠肠管斜切面，可见“假肾征”沿套叠肠管纵切面，声像图显示4条平行强回声管带，间以平行之较宽状低回声。（A）靶形。通过右中腹部的横轴位显示一个圆形的软组织肿块。外层标示回声减低的边缘（O）代表接收部或肠套叠鞘部。中心区域是肠套叠套入部，可看到数个肠袢（B）和有回声的肠系膜（M）脂肪。（B）假肾征。通过右下腹的纵切面显示肠套叠有一个管样或假肾样形状（箭头）鉴别诊断(DifferentialDiagnosis)1.细菌性痢疾区别点：体温在早期即可达39℃以上，大便次数频繁，含大量粘液脓血（桃花脓）,无腹块扪及。菌痢可引起肠套叠。2.过敏性紫癜（腹型）区别点：新鲜出血性皮疹，膝及踝关节肿痛，部分病例可有血尿。年龄较大儿童多见。25%腹型紫癜可伴发肠套叠。（注意）鉴别诊断(DifferentialDiagnosis)4.坏死性小肠结肠炎区别点：早期即有腹胀、高热，脱水休克症状出现较早。5.其他引起出血或梗阻疾病美克尔憩室出血！便秘直肠脱垂肠息肉肿瘤鉴别诊断(DifferentialDiagnosis)治疗（Therapy）（一）非手术疗法-空气灌肠复位法1.适应症与禁忌症适应症：病程48小时而全身情况好的病例。禁忌症：新生儿小于2月婴儿发病＞48小时而全身情况不良者。腹部异常膨隆，腹肌紧张疑有腹膜炎时。试用空气灌肠时逐步加压，而肠套叠阴影仍不移动，形态不变者。2.器械：自动控制压力注气肠套叠复位机、气囊肛管（Foley氏管），注射器，针头3.操作前注意视患儿情况用阿托品和镇静药有脱水可先输液向家长做好解释工作，说明可能出现严重后果及相应的急救（0.2-0.84%）签同意书。检查机器的性能4.实施方法：术前注射阿托品、鲁米那钠；灌气压力从60mmHg开始，逐渐加压，最高可达100mmHg；透视下见肿块阴影逐渐缩小直至完全消失，大量气体进入小肠。（爆破样充气）肿块阴影套头被推移爆破样充气4.复位的判定：拔管后排出大量臭气和粘液血便。病儿安静，不再阵发性哭闹。腹部原有肿块不能再触及。必要时B超。碳剂试验：口服0.5~1g活性碳，于6~8小时后排便时出现。空灌复位率可达90%以上，并发症为肠穿孔。并发症及处理1，结肠穿孔：少见但致命。空气充盈到腹腔和肠间隙立位有膈下游离气体，患儿精神不佳面色苍白发绀呼吸困难，尿管拔出无气体排出。处理立即腹腔穿刺排气（右下腹或脐与剑突中点）吸氧送手术室并发症及处理2，发热：原发病及套叠肠管局部黏膜点片状坏死有关。对症处理3，持续血便：患儿精神好不哭闹适当控制饮食不必处理但要警惕复发性肠套叠4，右下腹遗留可疑肿块：一般与套叠复位后局部水肿有关（二）手术治疗1.适应症：空气灌肠未成功者；小肠套叠；晚期肠套2.术前准备：禁食、胃肠减压、静脉补液、纠正水电解质失衡、输血、给氧、退热等。3.手术操作：用压挤法整复肠套叠：从远端向近端推挤、切忌牵拉近端以免肠破裂。肠管活力判定：肠管颜色；肠系膜血管搏动；刺激肠管看蠕动；温盐水热敷5分钟或利多卡因系膜根部注射封闭后再判定。常规切除阑尾，术前应告之家长。有肠坏死作肠切除肠吻合术。预后（Prognosis）解放初期：手术治疗病死率20%~30%现在：空气灌肠手术治疗病死率0.1%Thanksforyourattention!