小儿脓毒症诊治进展(大连)

小儿脓毒症的诊治进展中国医科大学附属盛京医院儿科刘春峰脓毒症-对人类的挑战高发病率、高病死率、高费用•全世界：每1000人有3人发生严重脓毒症和感染性休克；每天约1400人死于脓毒症；在过去10年中严重感染的发生率增加了91.3%（每年1.5%-8.0%↑）；严重脓毒症病死率30%~70%。•美国：年发生率:~750,000cases；2.26cases/100出院病人；51.1%接受ICU监护治疗；病死率:28%，第10位致死原因，每小时25人死于严重感染或感染性休克。•我国：每年患者超过300~400万，死亡超过100万.感染的增加趋势•未来10年内感染将有增加的趋势–人口老龄化、早产儿的增加存活、器官功能支持的进步使危重患者存活增加；–感染认识及诊断的提高；–免疫损害人群的增加：AIDS病、肿瘤、化疗、器官移植等；–有创操作(ventilators,catheters,prostheses)–细菌耐药（构成不恰当治疗的重要原因）TheepidemiologyofseveresepsisinchildrenintheUnitedStates.AmJRespirCritCareMed2003;167:695–701脓毒症增加的趋势儿童脓毒症-死亡的主要原因•美国:年发病率0.56/1000（1995年，婴儿5.6/1000)•住院的重症脓毒症病死率为10.3%.全国6.2/10万儿童死于脓毒症,•婴儿第四位死因，儿童第二位死因•意大利（15家PICU,2008)：PICU中7.9%脓毒症，1.6%严重脓毒症，病死率17.7%，2.1%脓毒性休克，病死率56.8%•世界范围内，每年有1600万新生儿死于感染，其中发展中国家占60%，多由于传染性疾病所致•TheWorldHealthReport2004:ChangingHistory.Geneva,Switzerland,WorldHealthOrganization,2004儿童脓毒症•我国没有儿童脓毒症发病率调查，但根据统计，5岁以下儿童疾病构成中，80%是感染性疾病，其中1/3的死亡由感染引起，大多数死于细菌感染。•估计我国死于肺炎小儿约14万/年•2004年（25家PICU):ARDS调查，105例，原发病肺炎56%，其次是脓毒症28%,病死率61%。固有的免疫反应脓毒症•病原微生物激活固有的免疫机制:–信息传递到细胞核,阻遏基因的转录–抗微生物多肽的合成和释放–炎症介质的释放–适合的特异抗原抗体反应启动机体对病原微生物侵袭的反应-脓毒症（病原和机体两个方面）--目前有过度渲染机体反应忽略病原的倾向！！不同病原对机体的损害和引起的机体的反应是不同的-病毒、细菌等存在进化的就有其合理性，机体的反应总的应该是有利的，过度持续变为不利。•①中心温度38.5℃或36℃；•②心动过速，平均心率同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过0.5~4.0h，或1岁出现心动过缓，平均心率同年龄组正常值第10百分位以下（无外部迷走神经刺激及先天性心脏病亦未使用β阻滞剂药物）；或不可解释的持续性减慢超过0.5h；•③平均呼吸频率各年龄组正常值2个标准差以上；或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病，也与全身麻醉无关）；•④白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症）；或未成熟嗜中性粒细胞10%•儿童SIRS的新的标准(2002~2005)PediatrCritCareMed.2005,6:2-8各年龄组特定生理参数和实验室变量（低值取第5百分位，高值取第95百分位）年龄组心率（次/分）呼吸频率白细胞计数心动过速心动过缓（次/分）（×103/mm）~1周1801005034~1个月1801004019.5或5~1岁180903417.5或5~6岁140NA2215.5或6~12岁130NA1813.5或4.5~18岁110NA1411或4.5NA：不适用PediatrCritCareMed.2005,6:2-8儿童脓毒症新的定义•1）感染：存在任何病原体引起的可疑或已证实（阳性培养、组织染色或PCR）的感染；或与感染高度相关的临床综合征。•2）脓毒症：SIRS出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果•3）严重脓毒症：脓毒症+下列之一：心血管功能障碍；急性呼吸窘迫综合征；2个或更多其他器官功能障碍；•4）脓毒性休克（感染性休克）：脓毒症并心血管功能障碍•5）多器官功能障碍综合症（MODS）–2个或2个以上器官或系统功能障碍或衰竭欧美国家脓毒症主要指细菌和真菌，由细菌致脓毒症93%。•败血症弃用（不能完全反映疾病的本质）PediatrCritCareMed.2005,6:2-8诊断脓毒症的意义•提示感染引起了全身性炎症反应-多系统的启动激活-CRP及其他炎症介质在判断是否引起全身反应有一定的意义（局部感染不高）•提示感染的严重性（重症感染）-如肺炎合并脓毒症提示肺炎严重•脓毒症的诊断要结合感染部位的诊断，不同部位感染引起的脓毒症预后是有差异的，如血流感染最重，腹膜炎、肺炎、泌尿系感染、皮肤软组织感染•不明原因的感染时诊断脓毒症引起重视-查找病因“国际脓毒症定义会议”2002•更为严格的诊断标准。主要内容包括:•(1)一般指标:体温及白细胞改变，呼吸心率增快，液体正平衡（出量入量）等;•(2)炎症指标:血清C反应蛋白或降钙素原增高;•(3)血流动力学指标:高排、低阻、氧摄取率降低;(4)代谢指标:应激性高血糖;•(5)组织灌注变化:皮肤灌流改变、尿量减少、高乳酸血症;•(6)器官功能障碍:例如尿素和肌酐增高、血小板数降低或其他凝血异常、高胆红素血症等。PIRO系统•(1)易感因素（Predisposition）指脓毒症患者病前的基础状况、年龄/性别、文化/宗教习俗、对疾病及治疗的反应性、对脓毒症的易患性(遗传背景与基因多态性)等;•(2)感染/损伤(Infection/Insult)主要涉及感染的部位、性质和程度、致病微生物种类及其毒性产物、药物敏感性等;•(3)机体反应（Response）:要求所采用的指标和(或)标示物能够准确、客观地反映机体反应的严重程度,通过临床流行病学观察,以确定新的指标是否有助于脓毒症患者分层分析，如CRP在一定程度反应炎症反应的严重程度，凝血机制障碍的实验检查反应凝血障碍的程度;•(4)器官功能障碍(Organdysfunction)：希望建立一个类似肿瘤患者诊断的TNM系统清晰而又准确地反映器官功能障碍程度。感染病原微生物及产物(exotoxin/endotoxin，PAMPs)机体细胞反应氧化酶血小板激活激肽补体凝血病/DIC血管/器官损害多脏器衰竭死亡凝血系统激活细胞因子TNF,IL-1,IL-6PathogenesisofSevereSepsis•病原及感染的持续存在•机体免疫反应的持续异常不良预后治疗概述病原及病灶的清除病原微生物及产物(exotoxin/endotoxin，PAMPs)机体细胞反应氧化酶血小板激活激肽补体凝血病/DIC血管/器官损害多脏器衰竭死亡凝血系统激活细胞因子TNF,IL-1,IL-6感染调节机体反应脏器功能支持治疗概述2002opinion针对机体反应——干预、寻找魔弹的努力多数失败治疗概述•早期明确诊断•早期合理使用抗生素和病状清除•早期发现识别重症•早期干预和脏器功能支持•病情发展到不可逆期则病死率极高降低病死率早期治疗•早期合理抗生素治疗和病状清除可能避免病情加重•及时发现病情加重-低灌注(意识改变、尿少、高乳酸血症、低氧血症等）、组织缺血缺氧、脏器功能障碍-及时干预是降低病死率的保证重症脓毒症•重症脓毒症(感染性休克、ARDS、MODS)-感染持续存在的结果•多个系统如凝血纤溶系统、补体系统、各种炎性细胞及产生的炎症介质的激活和功能紊乱•多脏器功能损害或衰竭、内环境失衡、内皮损伤•治疗需要从多个方面，清除病原、调节免疫功能，维持各脏器功能，来恢复内环境稳定,并最终为机体的恢复争取时间•到目前为止还未发现有所谓的“魔弹”能够解决脓毒症的所有问题。循证医学为基础的指南-责任•≤严重感染与感染性休克治疗指南≥及Pediatricconsideration-Survivingsepsiscampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.IntensiveCareMed,2004,30:536–555.•Survivingsepsiscampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed2008,36:296-327.•儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗推荐方案-中华医学会儿科学分会急救学组;中华医学会急诊学分会儿科组;中华儿科杂志，中国小儿急救医学2006，13（4）•儿科今后应在推广应用方面下功夫。循证医学为基础的指南-责任回归到最基本-循证指导临床实践•Survivingsepsiscampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed2008,36:296-327.–抗生素应用及病灶清除–液体复苏、血管活性药（目标导向治疗）–其他脏器支持治疗–。。。。。。。。。。。•采用循证医学为基础的综合治疗（sepsisbundle)病死率明显下降（49%v23%,p0.05)CritiCare2005,9(6):R764-70抗菌素的作用-阻断进展-关键全身炎症反应综合症（SIRS）脓毒症（Sepsis）ARDS\多器官功能障碍综合症（MODS）脓毒症性休克（SepticShock）重症脓毒症（SevereSepsis)感染(Infection)KregerBEetal.AmJMed1980;68:332-43.MeehanTPetal.JAMA1997;278:2080-4.OpalSMetal.CritCareMed1997;25:1115-24.PittetDetal.AmJRespirCritCareMed1996;153:684-93.SimonDetal.CritCareClin2000;16:215-31.CourtesyoftheNationalInitiativeinSepsisEducation.Copyright©2002ThomsonAdvancedTherapeuticsCommunications™(ATC)andVanderbiltUniversitySchoolofMedicine.Allrightsreserved.抗菌素在脓毒症治疗中的作用预后：阻断病情的进展适当的抗生素治疗使病死率下降10%-15%；病死率仍达28%-50%严重全身性感染(severesepsis)死亡(death)适当抗生素治疗可以使50%的患者避免发展为严重全身性感染（Sepsis）感染(infection)激活炎症/凝血系统(sepsis)不适当抗菌素治疗：抗生素未能有效抑制病原（未覆盖或耐药或未到达靶器官）治疗时机过晚IbrahimChest2000挽救生命在ICU接受起始不适当治疗的重症感染患者的病死率*Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996起始适当治疗起始不适当治疗*病死率指总死亡率或感染相关死亡率Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200.KollefMHetal.Chest1999;115:462-474Koll