上海铁路局“3.21”行车重大事故案例分析

上海铁路局“3．21”行车重大事故案例分析目录1、事故概况及经过2、事故原因分析3、对事故责任者的处理4、采取措施5、预防事故的基本对策一、事故概况及经过1992年3月21日3时01分，由南京西开往广州的211次旅客列车在浙赣线五里墩站938公里+733米处与正在进站的1310次货物列车发生正面冲突，造成15人死亡，34人受伤。221次全列18辆、935吨，由南昌机务段ND2—232机车牵引，司机吴某，副司机陈某值乘，运转车长由宜春车务段潘某担任。1310次全列43辆、2767吨，由问塘机务段配属机车DF4—3346牵引，萍乡机务段司机王某、副司机杨某值乘，运转车长由宜春车务段张某担任。按计划，1319次、1310次、211次在五里墩站交会。五里墩站值班员安排1319次进4道停车，1310次进Ⅰ道停车，211次机外等信号，待1310次停妥后再Ⅱ道通过。当1310次于2时51分通过茶亭子站，211次2时53分慢行通过羊石站后，五里墩站值班员即用无线电话呼叫211次司机，通知其减慢车速、机外停车等信号，但未听到211次司机回答。直到凌晨3时许，值班员发现211次以正常通过速度冒进五里墩站关闭的下行进站信号机后，立即用无线电紧急呼叫211次停车，助理值班员和1号扳道员也向211次显示红灯但均未奏效，211次仍以较高的速度继续冒进关闭的Ⅱ道下行出站信号机，挤坏4号道岔，在五里墩站上行进站信号机内方938公里+733米处，与正在进站的1310次货物列车发生正面冲突。以致211次机车及机后第1至第5位车辆颠覆；1310次机车及机后第2、第3位车辆脱轨、第6至第8位车辆颠覆，造成人员死亡15人、重伤8人、轻伤26人，客车报废4辆、大破l辆；货车报废5辆、大破1辆、中破1辆、小破2辆，内燃机车2台均报废，线路、信号等设备有不同程度损坏，中断行车35小时09分，构成行车重大事故。二、事故原因分析经过对起复后的211次机车驾驶室进行检查，机车自动停车装置控制盒测速发电机插头被拔掉，机车制动机在非常制动位。司机、副司机均已死亡。发生这次事故是211次列车司机中断了望，臆测行车，错过制动时机造成的。在安全管理上，部分干部安全思想不牢固，一般号召多，具体落实少，以致在安全上的漏洞没有及时堵塞。领导干部作风不实，缺乏深入调查研究，对职工中存在一些问题纠正得不够及时有力。机车乘务员班前充分休息制度没有得到真正落实。安全设施不配套，造成部分机车乘务员在该区段有变相关机的现象存在。整体防范事故功能差，211次列车晚点后，调度未能及时组织运行，恢复正点，以致一晚再晚，影响了乘务员的正常作业。三、对事故责任者的处理对本次事故的直接责任者，南昌机务段司机吴某、副司机陈某，本应严肃处理，因已死亡，故不再追究。南昌机务段段长程某对本次事故负有主要领导责任，给予由段长降为副段长处分，仍主持该段日常工作，以观后效。该段党委书记傅某，副段长曹某负有重要领导责任，分别给予行政记大过处分。对负有一定领导责任的南昌铁路分局分局长张某、党委书记谭某分别给予行政记过处分，分管机务的副分局长彭某给予行政警告处分。四、采取措施加强职工的遵章守纪教育，提高责任心，杜绝违章违纪现象。严格执行要道还道的规定，认真确认进路，坚持立岗，密切注视机车车辆运行状态，发现问题，果断处理。加强车间干部作风建设，举一反三，吸取教训，加强班组管理，确保运输安全。五、预防事故的基本对策安全生产是一项十分复杂的系统工程，是人、机、物、管、环等诸因素的综合反映，因此要做好安全工作，就必须从下列各方面努力。1.树立“安全第一”的思想，坚持全面从严的精神，切实转变作风，扎扎实实搞好安全生产。2.加强班组建设，提高职工素质，搞好安全生产的综合治理。3.积极采用新技术、新设备，坚持精检细修，把安全生产建立在客靠的物质基础上。4.加强思想政治工作，使职工树立工作责任感和集体荣誉感以及企业精神。5.开展目标管理，运用系统工程，进行倾向性分析，找出问题点，经过系统评价，定出合理制度和有效措施。6.关心职工生活，解决职工实际问题，调动职工积极性。7.做好劳动保护工作和环境保护工作，保证工人安全和身体健康。