儿童保健与国家基本公共卫生-中国社区卫生协会CHAC-陈博文

陈博文2011年1月5日国家基本公共卫生服务规范（2009-2011）•城乡居民健康档案管理服务规范•健康教育服务规范•0-36个月儿童健康管理服务规范•孕产妇健康管理服务规范•老年人健康管理服务规范•预防接种服务规范•传染病报告和处理服务规范•高血压患者健康管理服务规范•2型糖尿病患者健康管理服务规范•重性精神疾病患者健康管理服务规范现象部分城市社区卫生服务中心•服务儿童数:儿童保健：免疫接种=1:2城市儿童保健工作中存在的问题城市家长对传统的儿童系统管理的需求逐渐减少•免疫接种和儿童保健的对比–儿童保健系统管理率74.4%–疫苗接种率95%•常住人口和流动人口的对比？–60-70%&30-40％原因？需方：•费用问题？•家长不重视？•家长认可度和需求？–基层人员素质？–服务内容？–服务方式？•人口的流动性•寻求服务的被动性供方：•服务积极性？•服务能力？•技术指导？•监督管理？需求的变化•社会经济水平的发展–儿童死亡已不是城市儿童主要的健康问题–儿童和家长的需求呈现多样化的趋势–儿童健康知识的来源渠道和内容越来越市场化。–社会机构正在根据市场需求提供各种各样的儿童保健服务•独生子女的特殊性使儿童保健工作面临新的挑战–家长的儿童保健知识的滞后性–市场化知识提供对家长的误导–家长对独生子女的健康期望和对服务期望的盲目性。城市儿童保健工作中存在的问题•城市儿童传染病发病率成增长趋势•城市儿童行为相关性疾病和问题快速增长–儿童肥胖和营养不良并存–儿童心理行为问题成为社会关注重点•儿童保健服务领域已经成为多学科、多渠道提供的服务产业（事业）！家长对城市儿童保健服务的满意度38.1448.1712.19满足基本满足不满足学龄前儿童家长调查不满意者中：45.19%儿童早期教育咨询困难43.11%儿童常见病预防咨询困难42.15%儿童患病就诊困难36.13%儿童营养咨询困难21.19%儿童定期体检困难问题产生的主要原因•流动人口增多–流动性强，管理和随访比较困难–经济状况较差，期望性价比更高的服务；•服务的可及性–服务网点的数量不足，儿童家长不方便•妇幼保健机构3021•社区卫生服务中心5895，站23467–儿童保健服务人员的数量不足；–儿童保健人员的知识技能不足；•现行的儿童系统管理内容和服务模式不能满足需求儿童保健系统管理技术层面存在的问题•服务方面–疾病预防和保健服务分离。–防治分离。•内容方面–重点侧重儿童生理发育，对心理行为发育关注不足。–缺乏家长对儿童健康问题的跨学科的多样性需求。–儿童健康问题的干预技术和手段不足。–对家长儿童健康相关知识的教育不足。•服务人员–医生的参与不足–没有形成有效的团队服务主要思路一、汲取我国儿童保健的成功经验，明确社区儿童健康管理的目标二、国家基本公共卫生服务规范—0-36个月儿童健康管理的力求具备的特点1.落实“以人为本”理念2.合理设计健康管理时间和流程3.丰富儿童健康管理服务内容4.突出社区对健康问题的筛查功能和对家长的指导功能5.整合社区人力资源，逐步提高从业人员的资质一、汲取我国儿童保健的成功经验•儿童保健管理以新生儿访视、婴幼儿定期体格检查和计划免疫加以实施。在部分地区使用小儿生长发育图开展小儿生长发育监测。•包括体格发育评价、四病防治、指导科学喂养、五官保健•90年代后，在项目地区开展急性呼吸道病案管理、儿童疾病综合管理、降消项目、婴幼儿喂养策略和行动、儿童早期综合发展等•本规范以此为基础城市儿童保健工作目标生存保护发展城市儿童保健工作目标•促进儿童疾病控制“三早”策略的落实•做好守门人14早发现早诊断早治疗提高儿童健康水平二、国家基本公共卫生服务规范----0-36个月儿童健康管理力求具备的特点1、落实“以人为本”理念•运用社区卫生服务生命全过程健康管理的理念，以家庭医生团队为主体，向儿童提供一对一责任式、主动、连续、综合、协调、可及、规范的服务。–结合服务时段设计适合儿童年龄特点的健康管理内容，以年龄段统合原来分部操作的工作程序。–强调有针对性健康指导–流程图、健康档案的设计与工作流程一致社区卫生服务提供生命全过程和疾病全过程服务•病例管理–高血压–糖尿病–结核病–精神分裂症………………•健康居民管理–儿童–孕产妇–妇女–中老年居民………………•目的–预防危险因素发生–消除/控制危险因素–常见疾病早期筛查•目的–提高患者依从性–预防并发症–提高生活质量社区卫生服务模式以家庭医生团队为主体，向居民（患者）提供一对一责任式、主动、连续、综合、协调、可及、规范的卫生服务。社区卫生服务模式•健康问题复杂VS综合性、协调性•非急性VS主动性、可及性•长期性VS连续性按照儿童发育特点确定管理内容喂养问题－母乳喂养护理问题生长发育智力发育疾病问题计划免疫36个月30个月24个月18个月12个月8个月6个月3个月满月新生儿喂养问题－辅食添加护理问题生长发育智力发育疾病问题计划免疫喂养问题－断奶护理问题生长发育智力发育疾病问题计划免疫喂养问题－挑食护理问题生长发育智力发育疾病问题计划免疫2、合理设计健康管理时间和流程•新生儿初访与产后访视结合•新生儿满月随访与乙肝第二针结合•婴儿期每次体检与免疫接种时间结合•每次健康管理把保健和免疫接种整合，•先登记再保健后免疫接种，避免因小儿哭闹而放弃保健–合理安排医务人员工作任务–方便家长，提高对儿童保健的依从性流程图询问两次随访间发育和患病情况体格检查和生长发育监测健康指导心理行为发育;母乳喂养和辅食添加;伤害预防;常见疾病防治分析原因，进行针对性健康指导或及时转诊。可疑或异常出院后1周内满月3月龄6月龄8月龄12月龄18月龄24月龄30月龄36月龄询问一般情况及预防接种和先天性疾病筛查情况观察家居环境、进行体格检查等指导新生儿护理和母乳喂养若无禁忌症，按照免疫程序进行预防接种。接种后观察30分钟，无异常可回家。填写预防接种记录。正常测量体重、身长，按照生长发育参考值评估儿童前来接种疫苗，但不需进行随访时正常登记健康管理免疫接种3、丰富儿童健康管理工作内容•儿童体格发育和儿童心理行为发育并重•以儿童疾病的主要症状为线索，促其早期就诊•健康指导和筛查健康问题并重，丰富健康指导内容，包括防止意外伤害的健康指导儿童健康管理流程图生后5～7天1月2月3月4月5月6月8月12月15月18月2岁体格检查和处理皮肤是否有胎记、色素异常、黄疸、苍白、皮疹、湿疹、增大淋巴结检查血红蛋白四肢检查活动、肌张力、对称性，是否有锁骨骨折检查骨骼和关节观察步态是否正常头部检查头围、囟门及颅缝，后囟应在4个月前闭合检查头围、囟门及颅缝，前囟应在18个月前闭合口腔是否有腭裂、高腭弓口腔卫生教育，查看牙齿数目是否有龋齿、斑点、凹窝、长齐20个乳牙眼睛是否流泪、分泌物是否有目光接触斜视仍斜视，转诊到眼科听觉是否受到突发声音所惊吓是否能够停下聆听刚出现声响是否对话时静下或微笑；转动头部，眼睛寻找声源立即转向细小声音方向专心聆听熟悉声音；寻找视野以外细小声音对自己的名字及熟悉的字作出反应胸部畸形，心音异常及心脏杂音畸形（突出，凹陷），佝偻病征（肋骨串珠、肋软沟、鸡胸等）、心音异常及心脏杂音腹部是否有脐疝（若伴随其他症状，可转诊），肝脾肿大，包块外生殖器尿道下裂或上裂，小阴唇粘连，阴囊水肿（可观察至1岁），隐睾症，腹股沟疝等即转诊髋关节采用Otolani～Barlow手法检查采用外展测试手及足部检查手指、足趾数目，是否有赘肉；畸形足是否有佝偻病征（手镯征、“O”及“X”型腿）脊柱是否有脊膜膨出是否有脊柱侧弯原始反射查看觅食反射、惊跳反射、握持反射、非对称性颈紧张反射查看原始反射是否减弱查看原始反射是否基本消失，若阳性即转诊言语社交发育对声音、触摸有反应出现社会反应性大笑开始认生，会寻找东西会表示再见可独自玩耍会说单词预防接种第一剂乙肝疫苗，第一剂卡介苗第二剂乙肝疫苗第一剂脊灰疫苗第二剂脊灰疫苗，第一剂百白破疫苗第三剂脊灰疫苗，第二剂百白破疫苗第三剂百白破疫苗第三剂乙肝疫苗流感Ａ第一剂麻疹疫苗乙脑检查疫苗接种情况，若发现漏种，及时补种第四剂百白破疫苗，第二剂麻疹疫苗流感Ａ甲肝乙脑灭活甲肝灭火流程图询问两次随访间发育和患病情况体格检查和生长发育监测健康指导心理行为发育;母乳喂养和辅食添加;伤害预防;常见疾病防治分析原因，进行针对性健康指导或及时转诊。可疑或异常出院后1周内满月3月龄6月龄8月龄12月龄18月龄24月龄30月龄36月龄询问一般情况及预防接种和先天性疾病筛查情况观察家居环境、进行体格检查等指导新生儿护理和母乳喂养若无禁忌症，按照免疫程序进行预防接种。接种后观察30分钟，无异常可回家。填写预防接种记录。正常测量体重、身长，按照生长发育参考值评估儿童前来接种疫苗，但不需进行随访时正常儿童健康档案•新生儿家庭访视记录表•1岁以内儿童健康检查记录表•1～2岁儿童健康检查记录表•3岁儿童健康检查记录表•生长发育监测图询问两次随访间发育和患病情况体格检查和生长发育监测健康指导心理行为发育;母乳喂养和辅食添加;伤害预防;常见疾病防治分析原因，进行针对性健康指导或及时转诊。可疑或异常出院后1周内满月3月龄6月龄8月龄12月龄18月龄24月龄30月龄36月龄询问一般情况及预防接种和先天性疾病筛查情况观察家居环境、进行体格检查等指导新生儿护理和母乳喂养若无禁忌症，按照免疫程序进行预防接种。接种后观察30分钟，无异常可回家。填写预防接种记录。正常测量体重、身长，按照生长发育参考值评估儿童前来接种疫苗，但不需进行随访时正常4、突出社区的疾病筛查作用•明确社区卫生服务机构与妇幼保健机构的分工与合作•建立转诊的工作思路–在社区不具备确诊的疾病，治疗不佳的疾病，无法解释的症状的出现强调转诊•例：耳：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，婴儿能对摇铃声（或击掌声）作出反应时，判断为未见异常，否则为异常。明确社区卫生服务机构和专业机构分工社区卫生服务机构疾病和高危因素的筛查健康体检、生长发育监测、计划免疫、随访管理健康教育、生长发育和心理问题的预防干预疾病转诊前处理业务主管部门及预防保健机构业务指导疾病诊断治疗制定工作计划，确定管理方案，评估督导疑难病症诊治危重情况的救治等社区儿童保健应达到的服务目标•建立一对一的模式•明确分工、明确职责•保证连续性、综合性•规范每次健康管理流程、内容、时间、方式、地点5、整合资源逐步提高从业人员资质•护士•医生•防保人员•逐渐向有儿科临床背景的医生过渡,让每一个儿童拥有自己的家庭医生。从事儿童健康管理工作的人员（含乡村医生）应取得相应的执业资格，并接受过儿童保健专业技术培训。——国家基本公共卫生服务规范（2009年版）规范努力体现社区卫生服务的特点•主动性服务–管理对象包括流动儿童–每次服务结束后提示家长下次时间•连续性服务–询问两次随访期间的儿童发育、疾病状况–免疫接种时进行体格发育评估•疾病的早期筛查–逐项列出服务内容，规范医务人员行为•查体：包括眼、耳、鼻、口腔、心肺、腹部、四肢、皮肤、肛门、外生殖器等检查–每年一次免费血红蛋白检测–确定筛查标准，提示及时转诊规范中明确工作要求•对服务对象、内容、流程、要求、考核指标、服务记录表单等做出规定•规范所列服务内容免费向城乡居民提供•部分检查项目鼓励有条件的地区开展•考核指标的标准由各地结合当地情况自行确定•记录表单应纳入居民健康档案统一管理规范中明确考核指标•新生儿访视率•儿童健康管理率•儿童系统管理率服务规范结构•服务对象•服务内容•服务流程•服务要求•考核指标•附件-----健康档案