1中国高血压防治指南(2009年基层版)

中国高血压防治指南解读（2009年基层版）疾控科2011年4月25日高血压的定义在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。收缩压≥140mmHg而舒张压＜90mmHg为单纯收缩期高血压（ISH）；收缩压＜140mmHg而舒张压≥90mmHg的为单纯舒张期高血压。中国高血压现状中国有2亿高血压病人城镇8000万人乡村1.2亿人城市大医院就诊2000万人应在城市中小医院就诊6000万人城镇社区和乡村高血压1.2亿人中国高血压现状中国每年由于血压升高而过早死亡150万人。中国每年300万人死于心血管病。亚太地区的心脑血管疾病死亡中66%可能归因于高血压。全国每年高血压医药费400亿元。中国高血压现状年患病率知晓率治疗率控制率（%）19595.119807.7199112.626.317.14.1200218.830.224.76.12007年辽宁、河北、江苏患病率＞25%其他部分国家血压控制率0102030401234567美国德国芬兰西班牙澳大利亚加拿大英国控制率％收缩压与年龄呈正相关随着年龄的增长，收缩压持续升高，而舒张压有降低的趋势收缩压的升高呈线性舒张压较平缓地升高，经过平台期，在70岁左右缓慢下降。AdaptedfromGalarzaCRetal.Hypertension.1997;30:809-816.血压(mmHg)160140120100806015-2434445464748499年龄组(岁)收缩压舒张压收缩压(mmHg)5年危险(%)0510150100200300卒中心梗Brown,M.J.,Lancet2000;355:653-4收缩压升高增加心肌梗死、卒中的风险高血压的检测合格的血压计，标准规范的操作。35岁以上首诊应测血压，高血压易患人群建议每半年测量血压1次。对初次发现血压增高者应随访评估，多次测量血压，以明确诊断。非同日三次测量血压，血压≥140和/或≥90mmHg可诊断为高血压。非同日三次，一般是指间隔2周测量一次，不是指今日，明日，后日的非同日。正确测量血压选择符合标准的水银柱式血压计或电子血压计进行测量。被测量者最好坐于有靠背的座椅上至少安静休息5分钟，裸露出右上臂，上臂与心脏同一水平，如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量四肢血压。袖带的大小至少覆盖上臂臂围的2/3。袖带下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。放气过程中听取柯氏音，柯氏音不消失者，以变音作舒张压读数。应间隔1~2分钟重复测量，取2次的平均值记录。如果2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次平均值。动态血压正常参考值：24小时平均值130/80mmHg，白昼平均值135/85mmHg，夜间平均值125/75mmHg。夜间血压值比白昼低10%~20%。高血压的分级收缩压（mmHg)舒张压正常血压12080正常高值血压120-13980-891级高血压（轻度）140–15990-992级高血压（中度）160–179100-1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥14090高血压危险分层分层项目1级高血压2级高血压3级高血压无其他危险因素1-2项危险因素≥3项危险因素或靶器官损害或糖尿病并存的临床疾患低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危高血压的危险因素包括：年龄、性别、体重、精神因素、城乡、劳动性质、遗传、饮食、食钠盐过多、吸烟、饮酒、药物以及季节和气候的变化等。高血压靶器官包括：心脏、大脑、肾脏、血管。10年心血管发病的绝对危险低危患者＜15%、中危患者15%~20%、高危患者20%~30%、很高危患者＞30%。将原来的高危和很高危合并为高危。危险分层项目低危组男性年龄55岁，女性年龄65岁，高血压1级、无其他危险因素者，属低危组。典型情况下，10年随访中患者发生主要心血管事件的危险15％。临界高血压患者的危险尤低。中危组高血压2级或1～2级同时有1～2个危险因素，病人应否给予药物治疗。开始药物治疗前应经多长时间观察，医生需予十分缜密的判断。典型情况下，该组患者随后10年内发生主要心血管事件的危险约15％～20％，若患者属高血压1级，兼有一种危险因素，10年内发生心血管事件危险约15％。危险分层项目高危组高血压水平属1级或2级，兼有3种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损伤患者或高血压水平属3级，无其他危险因素患者属高危组。典型情况下，他们随后10年间发生主要心血管事件的危险约20％～30％。很高危组高血压3级同时有1种以上危险因素或TOD，或高血压1～3级并有临床相关疾病，典型情况下，随后10年间发生主要心血管事件的危险最高，达≥30％，应迅速开始最积极的治疗。高血压患者评估的基本要求基本要求是指最低要求询问年龄、吸烟、已知血脂异常，体力活动情况，早发心血管病家族史，脑血管病病史，心脏病病史，周围血管病，肾脏病，糖尿病。应当完成血压测量，身高体重/腰围测量。基本要求检查评估的项目较少，可能低估了患者心血管病发生的危险；有条件的地区应按常规要求完成全部化验检查。高血压患者评估的常规要求“常规”要求为标准要求，是指除了基本要求的指标外，还应完成实验室有关化验检查：血生化（血钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿酸和肌酐）；血红蛋白和红细胞压积。尿液分析：比重、尿蛋白、糖和尿沉渣镜检。心电图。糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查一次尿蛋白。胸片、动脉僵硬度、眼底、心脏及颈动脉超声等。高血压的治疗原则对任何病人，费用都不是优先考虑的问题，不应将其置于疗效和安全性之上。较小的有效剂量起步,并逐渐增加剂量以取得最大疗效，最少的不良反应，争取3个月内血压达标。为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用长效降压药物。为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗。2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。高血压治疗目标将血压恢复至“正常”或“理想”水平.最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、血脂异常或糖尿病），并适当处理患者同时存在的各种临床情况。青年、中年人或糖尿病病人降压至理想或正常血压(130/85mmHg)，老年人至少降压至正常高值(140/90mmHg)最妥。老年患者的收缩压降至150mmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是130/80mmHg以下。高血压治疗策略检查患者及全面评估其总危险谱后，判断患者属低危、中危、高危或很高危。高危患者：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。中危患者：如果患者病情允许，先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或由临床医师决定何时开始药物治疗。低危患者：观察患者数月，然后决定是否开始药物治疗。非药物疗法内容目标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤左右。规律运动每周3~5次中量运动控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm。戒烟，限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两;葡萄酒小于2两；啤酒小于5两。心理平衡调节情绪，缓解压力。BMI指数（身体质量指数，简称体质指数又称体重指数，英文为BodyMassIndex，简称BMI），是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。高血压药物治疗的时机高危患者立即开始长期药物治疗。中危患者随访1个月，如平均血压≥140/90mmHg，开始药物治疗。低危患者随访3个月，多次测量血压，如平均血压≥140/90mmHg，考虑开始药物治疗.低于上述数值，则继续监测血压。高血压初始治疗流程主要降压药物选用的临床参考类别适应证禁忌证强制性可能A血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）充血性心力衰竭、心梗后、左室功能不全，非糖尿病肾病、1型糖尿病肾病，蛋白尿妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）2型糖尿病肾病，蛋白尿、糖尿病微量白蛋白尿，左室厚，ACEI所致咳嗽妊娠，高血钾、双侧肾动脉狭窄Bβ阻滞剂心绞痛、心梗后、快速心律失常、充血性心力衰竭，妊娠2-3度房室传导阻滞、哮喘，慢性阻塞性肺病周围血管病、糖耐量减低、经常运动者C钙拮抗剂（二氢吡啶）老年高血压，周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，心绞痛，颈动脉粥样硬化快速心律失常、充血性心衰钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）心绞痛，颈动脉粥样硬化室上性心动过速2-3度房室传导阻滞、充血性心力衰竭D噻嗪类利尿剂充血性心力衰竭、老年高血压、单纯收缩期高血压痛风妊娠αα阻滞剂前列腺增生，高血脂体位性低血压充血性心衰降压药的联合应用指南推荐下列4种组合方案：钙拮抗剂和ACEI或ARBACEI或ARB和小剂量利尿剂钙拮抗剂（二氢吡啶类）和小剂量β-B钙拮抗剂和小剂量利尿剂必要时或者慎用下面两种组合方案：1小剂量利尿剂和小剂量β-B2α-受体阻滞剂和β-B抗高血压药物的联合治疗传统固定复方制剂我国传统固定复方制剂是当时历史条件下的产物，尽管其组成成份的合理性有些争议，但其有明确降压作用，且价格低廉，故仍可作为其层（尤其农村）降压药一种选择。使用中注意相应组分的禁忌症和不良反应。特殊人群的降压治疗老年人：降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其体质较弱者。注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。老年人有危险因素、靶器官损害、心血管病的居多，常需多药合用。大量随机化临床试验均已明确，各年龄段（80岁）高血压病人均受益于利尿剂、钙拮抗剂、β受体阻滞剂、ACE-I等抗高血压治疗。80岁以上的高龄老人进行降压治疗是否同样得益，尚有待研究。特殊人群的降压治疗冠心病：稳定性心绞痛时首选β受体阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠状动脉综合征时选用β受体阻滞剂和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。心力衰竭：症状少者用ACEI和β受体阻滞剂；症状多的可将ACEI、β受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。特殊人群的降压治疗糖尿病：要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常须联合用药。噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益；ACEI对1型糖尿病、ARB对防止2型糖尿病肾损害有益。慢性肾病：ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度患者须合用袢利尿剂。特殊人群的降压治疗脑血管病：有短暂性脑缺血发作或脑卒中史（非急性期）者，不论血压是否增高进行适度的降压治疗均能减少卒中的复发。难治性高血压：应用改善生活方式和至少3种药物治疗仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压。应将病人转至高血压专科进行治疗。高血压的调脂治疗高血压伴血总胆固醇水平持续升高（总胆固醇≥6.2mmol/L），考虑他汀类调脂治疗，治疗目标是总胆固醇＜5.2mmol/L。高血压伴冠心病、糖尿病、缺血性卒中、周围血管病，血总胆固醇≥5.2mmol/L，即开始他汀类治疗，治疗目标总胆固醇＜4.1mmol/L。高血压伴心肌梗死，缺血性心血管病+糖尿病的，血总胆固醇≥4.1mmol/L，即开始他汀类调脂治疗，治疗目标总胆固醇＜3.1mmol/L。使用他汀类调脂治疗的患者，应注意肌肉疼痛等不良反应，必要时定期检测血清酶学。定期检查肝功。高血压的抗血小板治疗高血压伴缺血性心脑血管疾病（冠心病、缺血性卒中）、糖尿病患者，建议用75～100mg/d阿司匹林治疗。高血压患者血压水平控制在安全范围（血压＜160/100mmHg）后方可使用抗血小板治疗，