宫颈癌靶区勾画

宫颈癌靶区勾画PUMCH放疗科晏俊芳2014-12-13:69–90约有3万人死于宫颈癌宫颈癌流行病学病灶进展有阶段性以局部和区域侵犯为主淋巴结转移有一定规律跳跃性少解剖特点适合内照射治疗子宫宫颈能够耐受很高剂量的放疗放疗是宫颈癌主要治疗手段外照射靶区勾画的必要性2根治术后的靶区勾画33宫颈癌放疗的适应证31三维腔内放疗的靶区勾画35根治性放疗的靶区勾画34内容ⅠA1(无LVSI）：手术ⅠA1(LVSI）、IA2：手术或盆腔放疗+BRT（A点70-80Gy）ⅠB1、ⅡA1：手术（1）或盆腔放疗+BRT（A点80-85Gy）±化疗ⅠB2、ⅡA2：盆腔放疗+BRT（A点≥85Gy）+化疗（1）手术（2B)或辅助手术（3）ⅡB-ⅣA：盆腔放疗+BRT（A点≥85Gy）+化疗ⅣB：系统化疗+个体化放疗NCCN（2014）宫颈癌治疗原则早期：FIGO分期ⅡA2期以前早期宫颈癌手术和根治性放疗有同样的疗效Lancet1997,350:535－40.LandoniF早期宫颈癌的治疗ⅠA1(无LVSI）：手术ⅠA1(LVSI）、IA2：手术或盆腔放疗+BRT（A点70-80Gy）ⅠB1、ⅡA1：手术（1）或盆腔放疗+BRT（A点80-85Gy）±化疗ⅠB2、ⅡA2：盆腔放疗+BRT（A点≥85Gy）+化疗（1）局部进展期手术（2B)或辅助手术（3）ⅡB-ⅣA：盆腔放疗+BRT（A点≥85Gy）+化疗ⅣB：系统化疗+个体化放疗NCCN（2014）宫颈癌治疗原则中度危险因素：肿瘤较大＞4cm宫颈间质浸润深超过1/3-1/2脉管瘤栓盆腔放疗（1类）±化疗（2B类）高度危险因素：边缘受累，宫旁受累，淋巴结转移盆腔放疗＋化疗（1类）±BRTBRT：阳性阴道粘膜切缘、大肿瘤宫颈癌术后放疗外照射靶区勾画的必要性2根治术后的靶区勾画33宫颈癌放疗的适应证31三维腔内放疗的靶区勾画35根治性放疗的靶区勾画34内容常规放疗技术：低能射线照射•应用数十年，应用钴60机或普通加速器•定位方式：普通模拟机，骨性标记•照射方式：前后对穿，前后四野，箱式前后野上界L4-L5或L5-S1水平下界闭孔或坐骨结节下缘外界真骨盆外1-1.5cm侧野前界包括了耻骨联合后界在S2-S3间隙常规外照射•低能射线•皮肤及皮下剂量高•小肠直肠损伤多见常规外照射缺陷常规外照射缺陷•淋巴造影发现，常规盆腔野外界在真骨盆外1.5cm对90%的病人合适Pendleburg，IntJRadiatOncolBiolPhys,1993,27:959-962.•87%的病人髂总分叉在L5以上，有些病人髂总在L4-L3甚至更高水平GreerBEGynecolOncol，1990，38:421-424常规外照射缺陷•Chao应用CT研究也发现应用标准的侧野仅50%的病人能保全淋巴结ChaoKSC,IntJRadiatOncolBiolPhys,1998,40:397-403常规外照射缺陷•宫颈、子宫漏射•宫颈癌术后辅助放疗：IMRT•宫颈癌根治性放疗：3D-CRT宫颈癌外照射推荐外照射靶区勾画的必要性2根治术后的靶区勾画33宫颈癌放疗的适应证31三维腔内放疗的靶区勾画35根治性放疗的靶区勾画34内容PivereandChun分期大小Ⅰb（%/例数）Ⅱa（%/例数）1cm18.1%（22）27.2%（11）2-3cm22%（71）18.5%（27）4-5cm35.5%（45）43.1%（44）6cm50%（6）38.4%（13）ObstetGynecol1975淋巴结照射的必要性Taylor研究20例术前妇科恶性肿瘤MRIUSPIO(Ultrasmallparticlesofironoxide)被正常淋巴结的巨噬细胞摄取TaylorIJR0BP20053mm％5mm％7mm％10mm％15mm％髂总30.366.791.1100100髂外内组62.285.298.4100100髂外前组51.478.894.2100100髂外侧组8.421.64064.793.7闭孔90.197.399.7100100髂内72.993.898.6100100骶前0042.942.942.9总计56.275.787.794.298.7TaylorIJR0BP2005Taylor研究髂外淋巴结7mm•能包100%内组和前组•40%侧组淋巴结建议：血管外扩7mm再沿髂腰肌向前侧界扩10mm，包括髂外侧组TaylorIJR0BP2005Taylor研究根治术后靶区：Guidline2008RTOG联合GOG、NCIC、ESTRO、ACRCTV上部（髂总分叉上）髂总血管外扩7mm中线椎体前1.5cm软组织包括临近可疑淋巴结，淋巴囊肿，手术标记去除椎体、小肠、腰大肌IJROBP2008CTV中部（髂总分叉至阴道断端）髂内外血管外扩7mm骶前区域包到梨状肌出现（S2下缘）包括临近可疑淋巴结，淋巴囊肿，手术标记不包括骨、小肠、肌肉IJROBP2008根治术后靶区：GuidlineCTV下部：阴道残端(阴道标记)IJROBP2008上标记上0.5-2cm（根据小肠定）下残端下3cm或闭孔下缘上1cm侧阴道、宫颈旁软组织（外放近0.5cm，可扩大到血管周和肠周脂肪），连接两侧淋巴结在体中线可包括膀胱、直肠，形成前后1.5cm的区域后界当髂内血管不清楚时包到梨状肌后缘根据膀胱充盈和排空的CT确定残端的ITV根治术后靶区：GuidlinePUMCH外照靶区PUMCH外照靶区RobertDinniwell研究：3D方向包括90%病人的90%淋巴结W.Small等14位专家：•扩展腹主动脉和闭孔下淋巴结区的新的靶区共识•比较一致的靶区是髂总最不一致的是骶前和闭孔区域争议mm远端主动脉周12髂总10髂外（包括闭孔）9髂内10骶前（L5-S3）12盆壁内侧22DinniwellIJROBP2009ASTRO2014外照射靶区勾画的必要性2根治术后的靶区勾画33宫颈癌放疗的适应证31三维腔内放疗的靶区勾画35根治性放疗的靶区勾画34内容勾画前准备妇检：•不能被影像检查所替代！•阴道受累、宫旁受累影像学：•盆腔增强MRI：局部肿瘤浸润范围•胸腹增强CT：淋巴结•PET-CT等功能影像：淋巴结、远转膀胱镜、肠镜：•疑似膀胱、直肠受累根治性放疗的靶区定义CTVGTV宫颈肿瘤及其侵犯区盆腔增大淋巴结腹主动脉增大淋巴结宫颈、子宫、宫旁、部分阴道盆腔淋巴结区域腹主动脉淋巴结区2011RTOG、NCIC、ESTRO、JCOG•CTV：包括GTV、宫颈、子宫、宫旁、卵巢、阴道•淋巴引流区勾画同术后IJROBP2011根治性放疗靶区：Guidline42%认为子宫不一定总是包全：小的宫颈内生型、大的子宫肌瘤可不包宫底子宫复发率低包全子宫体：子宫、宫颈起源一致交互淋巴引流筋膜不易区分影像学判断子宫肌层侵犯较困难（Perez:10-30%有子宫下段、宫腔侵犯）根治性放疗靶区：GuidlineCancer1981•子宫体：•阴道：小肿瘤或阴道未受侵上半阴道上段阴道侵犯上2/3阴道阴道广泛受侵全阴道一般不包外阴、会阴根治性放疗靶区：Guidline•宫旁：包到盆壁，在GTV、子宫、宫颈、阴道旁上输卵管/阔韧带顶部或肠管出现（与子宫倾角相关）前膀胱后壁，小膀胱时髂外血管后缘后宫骶韧带和直肠系膜侧闭孔内肌/坐骨支内缘下泌尿生殖隔根治性放疗靶区：Guidline•腹股沟淋巴引流区：根治性放疗靶区：GuidlineH.YOON5例宫颈癌，CT模拟前造影•83.4%LN位于股血管前方，67.3%在内侧，57.4%在外侧•股血管中心到前方最近的淋巴结的距离：0.68-3.88cm，中位2.68cm，平均2.55cm股血管外放＞2cm，前界与体重指数相关外侧髂腰肌内缘内界长收肌侧缘或耻骨肌内缘末端后界髂腰肌侧和耻骨肌前间隙内前缝匠肌前缘•腹主动脉旁淋巴引流区扩大野照射：•适应症：髂总、腹主动脉旁淋巴结转移双侧盆腔淋巴结转移？根治性放疗靶区：Guidline分三组：腹主动脉旁左侧组LPA：78枚(59%)腹主动脉-腔静脉组AC：47枚(35%)右侧腔静脉旁组RPC：8枚(6%)主动脉外扩2cm下腔静脉外扩1cm腹侧放5mmPUMCH外照靶区PUMCH外照靶区我们计划设计病人得到的治疗？RadioandOncol88(2008)241–249靶区的运动、肿瘤的缩退危及器官的运动研究方向：IGRT外照射靶区勾画的必要性2根治术后的靶区勾画33宫颈癌放疗的适应证31三维腔内放疗的靶区勾画35根治性放疗的靶区勾画34内容后装在宫颈癌放疗中的地位腔内放疗是宫颈癌根治性放疗不可缺少部分•宫颈及子宫特殊的解剖位置•器官移动影响小•剂量跌落快•肿瘤中心高量IMRT不能代替BRT！IMRT对BRT剂量较低瘤区补量ActaOncologica,2008;47:1337-1343二维腔内放疗膀胱点直肠点二维腔内放疗缺陷•缺陷1：处方剂量线可能不能完全包绕靶区KimRY等研究：ⅠB1、ⅠB2、ⅡB、ⅢB期应用常规2D治疗，处方剂量线仅能分别包括98.5%、89.5％、79.5％、59.5％的GTVBrachytherapy,2003,2(4):200-206二维腔内放疗缺陷•缺陷2：个体化治疗强调不足ElhanafyOA等研究：分次HDR治疗中36％的患者肿瘤体积变化大于10％JApplClinMedPhys,2002,3(1):1-5.JonesND研究：每次插入施源器都按第一次治疗计划实施直肠剂量增加5%，最大增加35%膀胱剂量增加6%，最大增加30%阴道剂量增加11％，最大增加45%Brachytherapy,2004,3(3):120-124.二维腔内放疗缺陷•缺陷3:危及器官剂量测定的不准确性→副反应大D.Alezra等对15位Ⅰ～Ⅲ宫颈癌患者进行2D和3D近距离治疗比较：直肠3D最大剂量比2D高1.5倍，膀胱3D比2D高1.55倍难以评估子宫周围的乙状结肠和小肠的受量IntJRadiatOncolBiolPhys,2006,66(3),Supplement:407.现代→现在和未来现代现在未来现在未来二维影像参考点给量简单优化点剂量评估三维影像靶体积给量三维空间上的优化DVH评估三维腔内放疗流程1.施源器置入7.治疗6.连接放射源5.评估靶区及危及器官4.计算机设计三维计划并实施剂量优化3.勾画靶区及危及器官2.采集三维影像√√√√施源器的选择碳素纤维/钛施源器的选择成像方式的选择•ViswanathanAN等对比CT、MRI：直肠和膀胱的等剂量线相似CT：很难确切区分肿瘤大小、形状不能很精确的勾勒出宫颈癌的上界肿瘤左右方向上可能存在过度估计IntJRadiatOncolBiolPhys,2007,68(2),491~498.•ESTRO推荐建议MRI•因经济、便捷等原因实际应用中多选用CT•CT、MRI融合：安全、便捷2次照射连续2d完成，首日MRI，次日CTIntJRadiatOncolBiolPhys,2012Sep1;84(1):146-52.三维后装规范代表文献地区美国欧洲亚洲（韩国）代表文献04年红皮发表的ASTRO推荐05年绿皮发表的ESTRO推荐Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys,Vol.68,No.5,1446~1457,2007靶区勾画特点GTV（I）：通过影像学确定的肿瘤体积GTV：GTV（I）+任何临床可见和可触及的肿瘤范围GTV+cx：GTV+整个宫颈CTV：pCTV、rCTV以MRI为基础GTV:诊断时及分次治疗时HRCTV：肉眼可见高肿瘤负荷区（宫颈+近距离治疗前认定的肿瘤扩展区）IRCTV：明确显微镜下可见肿瘤区（HRCTV+5～10mm安全边缘）LRCTV：显微镜下肿瘤播散区（外照/手术）以MRI为基础CTV：与HRCTV相似，更强调最初肿瘤向宫腔或阴道浸润的部分及宫旁浸润部分以CT为基础OAR评估DVH：膀胱、直肠壁1、2、