宫颈癌靶区勾画-张军

宫颈癌的靶区勾画四川省肿瘤医院放疗科张军•概述•盆腔解剖•宫颈癌临床特点•宫颈癌的靶区勾画概述•妇女第二位肿瘤死亡原因，全球年发病49.32万，死亡27.35万，78%在发展中国家，中国是第一大国。•HPV感染：是宫颈癌发病的最重要因素。•筛查能早期发现，有疫苗预防前景（葛兰素史克-卉妍康；默沙东-佳达修）。•鳞癌占85%，腺癌约10%，其他：透明细胞癌、小细胞癌。过去30年腺癌的发生率增加，可能与筛查方法有关。盆腔解剖（子宫、宫颈的解剖位置）•位于盆腔中部，毗邻：前膀胱后直肠•通过宫旁组织和韧带与盆壁相连•通过宫骶韧带与骶骨相连子宫的韧带•阔韧带(Broadlig.)子宫前后面的腹膜向两侧伸展而成,内2/3包围输卵管,外1/3由输卵管伞下方延伸到盆腔侧壁,形成骨盆漏斗韧带。•圆韧带（Roundlig.）起于宫角，穿过腹环，可以维持子宫位置，但作用有限。•主韧带（CardinalLig.）也称主要韧带、子宫颈横韧带。起始于宫颈水平，两侧至提肛肌筋膜，支持子宫和阴道。•宫骶韧带（Uterosacrallig.）实际系主韧带后部,并未附着于骶骨，而止于盆腔筋膜腱弓后部。前边是宫颈膀胱韧带后边是子宫骶骨韧带两边有主韧带（子宫颈横韧带）、圆韧带阔韧带是飘逸的“幔帐”输卵管是夫人的“发辫”卵巢是发上的“鲜花”两朵子宫是位“贵夫人”，她炫耀于“八台大轿”之上子宫的韧带腹主动脉左髂总动脉右髂总动脉髂总动脉髂内动脉髂外动脉后干前干髂腰动脉骶外侧动脉臀上动脉闭孔动脉臀上动脉子宫动脉膀胱上动脉膀胱下动脉阴部内动脉盆腹腔血管盆腔淋巴结引流•腰淋巴组：在主动脉旁；•骶前淋巴组：位于骶骨前与直肠之间；•髂淋巴组：沿髂动脉排列，分为髂总、髂外和髂内三部。腰淋巴组骶前淋巴组髂淋巴组盆腔淋巴结引流宫颈癌的蔓延浸润•向上：子宫宫体。•向下：阴道穹窿及阴道•向前：膀胱，膀胱三角区首先受累。•向后：宫骶韧带，至直肠。•向两侧：宫颈周围组织，可扩散至盆壁组织。宫颈癌淋巴转移•最多见、最重要的转移途径•转移特点：以一定顺序发生，跳跃转移相对较少宫颈癌淋巴转移•最先受累：宫颈旁、闭孔、髂内外组；骶前•继而受累：髂总、腹股沟深浅、腹主动脉旁•晚期：锁骨上及全身其他淋巴结宫颈癌2009FIGO分期I期肿瘤严格局限于子宫颈（扩展至宫体将被忽略）IA镜下浸润癌，间质浸润深度≤5mm，水平扩散≤7mmIA1间质浸润深度≤3mm，水平扩散≤7mmIA2间质浸润深度3mm,且5≤mm，水平扩散≤7mmIB肉眼可见病灶局限于宫颈，或者临床前病灶IA2期IB1肉眼可见病灶最大径线≤4cmIB2肉眼可见病灶最大径线4cmII期肿瘤超越子宫颈，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3IIA无宫旁浸润IIA1肉眼可见病灶最大径线≤4cmIIA2肉眼所见病灶最大径线4cmIIB有宫旁浸润III期肿瘤扩展到骨盆壁和（或）累及阴道下1/3和（或）引起肾盂积水或肾无能IIIA肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁IIIB肿瘤扩散至骨盆壁和（或）引起肾盂积水或肾无能IV期肿瘤播散超出真骨盆或（活检证实）侵犯膀胱粘膜或者直肠粘膜。泡状水肿不能分为IV期。IVA肿瘤播散至邻近器官IVB肿瘤播散至远处器官宫颈癌的治疗•ⅠA：手术•ⅠB1：手术或放疗（内外照射+顺铂±5FU）•ⅠB2：放疗加化疗为主（内外照射+顺铂±5FU）•ⅡA1：手术或放疗加化疗（内外照射+顺铂±5FU）•ⅡA2：放疗加化疗为主（内外照射+顺铂±5FU）•ⅡB：放疗加化疗（内外照射+顺铂±5FU）•ⅢA：放疗加化疗（内外照射+顺铂±5FU）•ⅢB：放疗加化疗（内外照射+顺铂±5FU）•ⅣA：放疗加化疗或/和系统化疗（顺铂为基础）•ⅣB：系统化疗（顺铂为基础）+为局部控制放疗宫颈癌的靶区勾画•GTV-T（宫颈肿瘤原发灶）•GTV-LN（阳性盆腔淋巴结）•CTV-T•CTV-LN宫颈癌靶区的定义（GTV）•GTV-T（宫颈肿瘤原发灶）：包括宫颈、宫颈肿物、受侵宫体和阴道盆腔CT和MRI的平扫+增强，影像配准融合GTV-T的勾画1宫颈肿瘤GTV-T的勾画2受侵宫体GTV-T的勾画3受侵阴道宫颈癌靶区的定义（GTV-LN）•GTV-LN（阳性盆腔淋巴结）：•目前一般认为，在CT和MRI中，当淋巴结短径≥10mm，或成簇存在时，认为是盆腔转移的淋巴结；•中央坏死，或环形强化；•淋巴结包膜外侵犯GTV-LN的勾画阳性盆腔淋巴结宫颈癌靶区的定义（CTV）•CTV的具体勾画目前无统一标准，争议最多。•CTV-T•CTV-LN宫颈癌靶区的定义（CTV-T）•CTV-T：包括GTV-T、整个宫颈、宫体、宫旁、阴道CTV-T的勾画1（宫体）•CTV-T（宫体）：整个宫体、宫颈CTV-T的勾画1（宫体）整个宫体CTV-T的勾画2（宫旁组织）•CTV-T（宫旁）前界：膀胱后壁/髂外血管后缘；后界：宫骶韧带和直肠系膜筋膜前缘；外界：骨盆壁，扣除肌肉、骨头等；内界：紧挨子宫、宫颈及阴道；上界：乙状结肠跨过子宫及输卵管处，或输卵管的顶部/阔韧带；下界：泌尿生殖隔CTV-T的勾画2（宫旁组织）乙状结肠跨过子宫及输卵管处，或输卵管的顶部/阔韧带上界：CTV-T的勾画2（宫旁组织）泌尿生殖膈下界：CTV-T的勾画2（宫旁组织）膀胱后壁/髂外血管后缘前界：宫骶韧带和直肠系膜筋膜前缘后界：紧挨子宫、宫颈及阴道内界：外界：骨盆壁，扣除肌肉、骨头等CTV-T的勾画3（阴道）•CTV-T（阴道）阴道未受侵时，勾画至闭孔下缘;阴道受侵时，勾画至受侵阴道下3cm；阴道受侵达下1/3时，勾画至坐骨下缘（阴道口）；CTV-T的勾画3（阴道）下界：闭孔下缘宫颈癌靶区的定义（CTV-LN）•CTV-LN：髂总、髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴引流区上界：腹主动脉分叉处，约L4-5间隙；下界：闭孔下缘；左右界：包括双侧髂总、髂内外血管周围、闭孔淋巴区•勾画方法：根据血管走行勾画CTV-LN的勾画1（髂总淋巴结）•髂总淋巴引流区上界：腹主动脉分叉下缘水平，约L4-5间隙；下界：髂总动脉分叉下缘水平；其余界：血管外放7mm基础上根据情况调整(避开肠道、肌肉等)；上界下界CTV-LN的勾画1（髂总淋巴结）上界：腹主动脉分叉下缘水平，约L4-5间隙CTV-LN的勾画1（髂总淋巴结）下界：髂总动脉分叉下缘水平CTV-LN的勾画1（髂总淋巴结）血管前7mm前界：后界：血管后7mm，椎体前缘外界：血管外侧7mm，腰大肌内缘CTV-LN的勾画2（髂外淋巴结）•髂外淋巴引流区上界：髂总动脉分叉下缘水平；下界：股骨头上缘水平；其余界：血管外放7mm基础上根据情况调整；下界上界CTV-LN的勾画2（髂外淋巴结）髂总动脉分叉下缘水平上界：CTV-LN的勾画2（髂外淋巴结）下界：股骨头上缘水平CTV-LN的勾画2（髂外淋巴结）前后左右界：血管外放7mmCTV-LN的勾画3（髂内淋巴结）•髂内淋巴引流区上界：髂总动脉分叉下缘水平；下界：尾骨肌上份、坐骨棘或子宫动/静脉的上端；其余界：血管外放7mm基础上根据情况调整；下界上界CTV-LN的勾画3（髂内淋巴结）上界：髂总动脉分叉下缘水平CTV-LN的勾画3（髂内淋巴结）下界：尾骨肌上份、坐骨棘或子宫动/静脉的上端CTV-LN的勾画3（髂内淋巴结）前后左右界：血管外放7mmCTV-LN的勾画3（髂内淋巴结）前后左右界：血管外放7mmCTV-LN的勾画4（闭孔淋巴结）•闭孔淋巴引流区上界：骶髂关节下缘；下界：闭孔上缘；前界：连接到髂外/耻骨后缘；后界：连接到髂内/闭孔内肌后缘；下界上界CTV-LN的勾画4（闭孔淋巴结）上界：骶髂关节下缘CTV-LN的勾画4（闭孔淋巴结）下界：闭孔上缘CTV-LN的勾画4（闭孔淋巴结）前界：连接到髂外/耻骨后缘后界：连接到髂内/闭孔内肌后缘内界：膀胱、子宫或肠管外界：闭孔内肌，髂肌、髂腰肌或髂骨CTV-LN的勾画5（骶前淋巴结）•骶前淋巴引流区上界：腹主动脉分叉下1.5-2cm（约髂总分叉水平）；下界：梨状肌上端；前界：骶骨前1cm；后界：L5、骶骨前；下界上界CTV-LN的勾画5（骶前淋巴结）上界：腹主动脉分叉下1.5-2cm（约髂总分叉水平）CTV-LN的勾画5（骶前淋巴结）下界：梨状肌上端CTV-LN的勾画5（骶前淋巴结）后界：L5、骶骨前前界：骶骨前1cm外界：和髂内、髂外相连CTV-LN的勾画骶前闭孔髂内髂外CTV-LN问题直肠周淋巴结问题•CTV-LN上界（腹主动脉分叉处）是否足够•谢谢！•请各位老师指正