医师执业证书遗失补办申请表

医师执业证书遗失补办申请表姓名性别近期小二寸免冠正面半身照片出生日期年月日民族毕业学校学历身份证号码单位通讯地址邮政编码联系电话医师执业级别：□执业医师□执业助理医师医师执业类别：□临床□中医(含民族医、中西医结合医)□口腔□公共卫生原医师执业证书编码：申请人签名：年月日单位初审意见负责人：公章年月日卫生行政部门意见负责人：公章年月日备注：附：登报公告、单位证明、遗失情况说明，身份证复印件、医师资格证书复印件、2寸免冠正面照片1张。。