舍曲林治疗强迫症-12077

舍曲林治疗强迫症强迫症•历史–过去曾认为强迫症（OCD）是一种发生率仅为0.05%的精神障碍。（Rudio,1953）–在上个世纪80年代之前，对于强迫症一直没有较好的治疗方法。–以往主要用精神动力学派的理论来解释强迫症。强迫症•现状–近来的流行病学研究发现强迫症是一个全世界范围都很常见的精神障碍。–随着药物治疗的进展，疗效大大改善。–越来越多的脑影像学、神经生物学、遗传学、精神药理学研究证实强迫症是一个主要由生物学因素决定的疾病。强迫症的流行病学进展•患病率–ECA，n=20681，发现强迫症在成人中患病率为2.5%1。–一项在全世界7个国家和地区的研究相当一致地发现，强迫症在成人中患病率为1.9%-2.5%（除台湾以外）2。–青少年的患病率与成人接近，为1.9-2.1%3,4。–其患病率在所有精神障碍中排名第四，仅次于恐惧症、物质依赖和重性抑郁障碍。•年发病率约为1.11-1.18%2。1.Narrow,etal.ArchGenePsychiatry.2002,59:115-23;2.Weissman,etal.JClinPsychiatry.1994,55;3.Flamentetal.,1988;4.Reinherzetal.,1993强迫症的流行病学进展•性别–绝大多数国家的研究均发现女性强迫症患病率高于男性，性别比为100：112-118–原因不明•起病年龄–大多数强迫症患者起病于25岁以前。(Horwathetal.PsychiatryClinNorthAm.2000,23:493-507)强迫症的流行病学进展•共病–强迫症患者常共患以下精神障碍•重性抑郁障碍（终生患病率67%）•焦虑性障碍（总的终生患病率49%）•社交恐惧症（终生患病率25%）•其他常见的共病还包括：酒滥用，单纯恐惧和进食障碍强迫症的流行病学进展：症状频率•强迫思维–害怕污染（怕脏）：45%–强迫性怀疑：42%–要求对称：31%–害怕伤害自己或他人：28%–与性有关的强迫思维：26%–多种强迫思维：60%•强迫行为–检查与核对：63%–清洁：50%–计数：36%–反复询问：31%–多种强迫行为：48%Rasmussen,etal.JClinPsychiatry,1992强迫症的治疗药物治疗为主心理治疗为辅对极为难治的强迫症才考虑手术治疗强迫症的治疗•药物治疗–SSRI–氯丙咪嗪–其他：锂盐、SNRI、MAOI•行为治疗–暴露治疗联合反应预防•精神分析•ECT•精神外科强迫症的药物治疗SSRI治疗强迫症有效率为65-70%，患者容易耐受，故推荐SSRI为治疗强迫症的首选氯丙咪嗪疗效确切，副作用多文拉法辛治疗强迫症有效。包括曾经接受过SSRI治疗无效的患者舍曲林用于OCD急性期的治疗舍曲林治疗OCD：12周内固定剂量的研究•研究目的–舍曲林治疗OCD的疗效、安全性和最佳剂量•研究设计–11个中心，随机安慰剂平行对照，双盲，12周治疗•样本–324例无抑郁的OCD门诊患者•分组–不同剂量舍曲林3个组（50，100和200mg/d），安慰剂组•工具–Y-BOCS,NIMH-OC,CGI-I,CGI-SGreistJetal.ArchGenPsychiatry1995;52:289–95-8-7-6-5-4-3-2-10123456789101112研究周数安慰剂舍曲林50mg舍曲林100mg舍曲林200mgY-BOCS评分的每周平均变化值(ITT数据集)平均变化值p=0.007p=0.005舍曲林治疗OCD：12周内固定剂量的研究GreistJetal.ArchGenPsychiatry1995;52:289–95-6-4-2024舍曲林(N=240)安慰剂(N=84)Y-BOCSNIMH-OCCGI-SCGI-Ip=0.01p=0.006p=0.002p=0.02从基线到终点时的评分变化三个不同剂量的舍曲林治疗组（包括50mg,100mg和200mg组）合成一组进行分析Y-BOCS=Yale-Brown强迫症状量表NIMH-OC=美国国立精神卫生研究院制定的强迫症状评定量表CGI-S=临床大体量表-严重程度分量表CGI-I=临床大体量表-改善程度分量表(分值越高，临床情况越严重)舍曲林治疗OCD：12周内固定剂量的研究GreistJetal.ArchGenPsychiatry1995;52:289-95舍曲林治疗OCD：12周内不同加药速度的比较•研究目的–比较舍曲林治疗OCD时，不同加药速度的疗效和安全性•研究设计–单盲，随机分组，12周治疗•样本–32例OCD，Y-BOCS评分16分•分组–随机分为2组，起始剂量均为50mg/d–快速加药组：5天内加到150mg/d–慢速加药组：15天加到150mg/d•工具–Y-BOCSFilippoBogettoetal.EuropeanNeuropsychopharmacology12(2002)181–186舍曲林治疗OCD：12周内不同加药速度的比较-12-10-8-6-4-20024681012周数与基线比较Y-BOCS评分变化值舍曲林快速加药组（5天加到150mg/g）舍曲林慢速加药组（15天加到150mg/d）**FilippoBogettoetal.EuropeanNeuropsychopharmacology12(2002)181–186舍曲林治疗OCD：12周内不同加药速度的比较•在开始治疗第5天内把舍曲林剂量加至150mg/d的患者，在第4周和第6周症状缓解更显著，但随着治疗的进行，这一差异不再存在。•两组患者的不良反应和脱漏率无显著差异。FilippoBogettoetal.EuropeanNeuropsychopharmacology12(2002)181–186舍曲林治疗OCD：12周内灵活加药过程的研究•研究目的–舍曲林治疗门诊OCD患者的疗效和安全性•研究设计–10个研究中心，双盲，随机，安慰剂对照，治疗12周•样本–167名中重度OCD患者•分组–随机分为舍曲林组和安慰剂组。–舍曲林起始剂量50mg/d，灵活加量，最大剂量200mg/d。•工具–Y-BOCS,NIMH-OC,CGI-I,CGI-SKronigetal.JournalofClinPsychopharm,1999每周Y-BOCS评分平均变化值周数平均变化值舍曲林治疗OCD：12周内灵活加药过程的研究Kronigetal.JournalofClinPsychopharm,1999-10-9-8-7-6-5-4-3-2-10123456789101112**††**治疗终点安慰剂舍曲林*p0.05†p0.001舍曲林用于OCD的长期治疗舍曲林治疗OCD：80周长期治疗•研究目的：–舍曲林维持治疗对于预防OCD复发的效果•研究设计：–21个中心，双盲随机安慰剂对照–共治疗80周，包括：•52周单盲治疗•随后对治疗有效的患者进行28周双盲治疗*Koranetal.AmericanJournalofPsychiatry,2002舍曲林治疗OCD：80周长期治疗•样本–232例完成52周单盲舍曲林治疗，且治疗有效的OCD患者（来自649例OCD患者）•分组–这232例OCD患者被随机分配至舍曲林治疗组和安慰剂组，维持治疗28周•结局评估指标：–复发率–由于复发或疗效不佳导致的停止治疗的比例–强迫症状的急性加重*Koranetal.AmericanJournalofPsychiatry,2002010203040患者%由于复发或者疗效不佳而停止治疗的比例OCD症状急性加重p=0.006p=0.001舍曲林(N=108)安慰剂(N=113)28周双盲安慰剂对照研究结果舍曲林治疗OCD：80周长期治疗*Koranetal.AmericanJournalofPsychiatry,2002舍曲林治疗OCD：80周长期治疗•结论：–舍曲林长期维持治疗可以预防强迫症的复发，降低强迫症状急性加重的可能性–由于复发或疗效不佳而停止治疗的比例小于10%舍曲林治疗OCD：一项长达2年的研究•51名经过1年舍曲林治疗并显著改善的OCD患者接受了1年的维持治疗•在1年的维持治疗内–Y-BOCS的评分进一步下降–不良反应没有增加•应用舍曲林长期维持治疗强迫症安全，有效RasmussenS,etal.IntClinPsychopharmacol.1997Nov;12(6):309-16舍曲林治疗OCD：一项为期一年的研究•研究目的–舍曲林长期治疗OCD的疗效、安全性和最佳剂量•研究设计–11个中心，随机安慰剂平行对照，双盲，52周治疗•样本–324例无抑郁的OCD门诊患者•分组–不同剂量舍曲林3个组（50，100和200mg/d），安慰剂组•工具–Y-BOCS,NIMH-OC,CGI-I,CGI-SGreistJetal.IntClinPsychopharmacol.1995Jun;10(2):57-65安慰剂对照双盲研究：52周舍曲林组的不良反应与安慰剂组并无显著差异0Y-BOCS得分:与基线比较的评分平均变化值舍曲林50-200mg(N=240)安慰剂(N=84)舍曲林治疗OCD：一项为期一年的研究-6-4-204812162024283236404448周数*************p≤0.001GreistJetal.IntClinPsychopharmacol.1995Jun;10(2):57-65难治性强迫症•难治性强迫症现在并没有公认的定义•有学者把难治性强迫症定义为：–3种SSRI类药物足剂量，足疗程（至少12周）治疗后，YBOCS评分下降小于25%Denys.JClinPsychiatry.2002,63(8):700难治性强迫症的特点•与疗效较好的强迫症相比较，难治性强迫症有以下特点：–症状严重–自知力差–慢性病程–较多合并双相情感障碍、进食障碍、抑郁、酒或药物滥用及精神分裂症•两组年龄、发病年龄、性别、病程长短、症状类型等方面并无差别。Hollander.JClinPsychiatry.2002,63(sup6):20难治性强迫症的治疗•增加SSRI剂量•在SSRI的基础上合用增效剂–抗精神病药物：氟哌啶醇，利培酮，奥氮平等–碳酸锂–抗癫痫药–甲状腺素–抗抑郁药：MAOI•静脉滴注氯丙咪嗪•神经外科手术治疗：双侧扣带回切断术、边缘白质切断术、内囊前肢切断术、尾状下束切断术对急性期治疗无效的OCD患者采用高剂量舍曲林治疗的研究•研究目的–了解高剂量舍曲林治疗对于常规剂量无效的OCD患者是否有效•研究设计–17个研究中心，随机双盲对照•样本–66例接受单盲的舍曲林（50-200mg/d）治疗16周无效的OCD患者•分组–随机分组进入200mg/d舍曲林治疗（常规剂量组）和250-400mg/d舍曲林治疗（高剂量组）接受12周治疗–前者36例，后者30例•29例常规剂量组和21例高剂量组完成12周治疗Ninanetal.JClinPsychiatry2006；67：15-22对急性期治疗无效的OCD患者采用高剂量舍曲林治疗的研究观察各周Y-BOCS评分均值101214161820222426基线1234681012周数Y-BOCS评分舍曲林常规剂量组舍曲林高剂量组Ninanetal.JClinPsychiatry2006；67：15-22****p0.05对急性期治疗无效的OCD患者采用高剂量舍曲林治疗的研究观察各周NIMH-OCS评分均值55.566.577.588.599.5基线1234681012观察周数NIMH-OCS舍曲林常规剂量组舍曲林高剂量组Ninanetal.JClinPsychiatry2006；67：15-22****p0.05对急性期治疗无效的OCD患者采用高剂量舍曲林治疗的研究•高剂量舍曲林治疗可以给常规剂量治疗无效的患者带来进一步的症状改善。•同时，不良反应并未显著增加，停止治疗的比例无差异。Ninanetal.JClinPsychiatry2006；67：15-22难治性强迫症的治