雄性激素与男性性腺功能减退症诊断及治疗

雄激素与男性性腺功能减退症南昌大学第一附属医院男科冯亮教授目录男性性腺功能减退迟发性性腺功能减退(LOH)LOH病理生理LOH症状LOH诊断LOH治疗小结雄激素分泌与调控睾酮主要由睾丸的间质细胞合成与分泌，日产量为6~7mg睾酮的产生受下丘脑垂体-性腺轴调控雄激素大脑性欲，进取，主动皮肤毛发生长，皮脂腺的分泌肌肉增加肌肉强度和肌肉量肝脏合成血清蛋白肾脏刺激红细胞生成素的生成骨髓刺激骨髓干细胞，促进造血骨骼加速骨骼长长和骨骺闭合男性生殖器官阴茎发育精子生成维护前列腺功能雄激素起作用的器官及其功能心血管抗粥样硬化目录雄激素男性性腺功能减退症迟发性性腺功能减退症小结LOH病理生理LOH症状LOH诊断LOH治疗男性性腺功能减退症血清睾酮低于正常男性睾酮水平的下限,则称为男性性腺功能减退症[血清总睾酮10–12nmol/l(2.88–3.46ng/ml)]男性内生睾酮不足及缺乏→青春期发育延缓，男性不育症、内分泌性勃起功能障碍、迟发性性腺功能减退症等Nieschlagetal.HumanReproductionUpdate,2004,10:409–419,男性性腺功能减退分类继发性性腺功能减退（低促性腺激素型性腺功能减低）原发性性腺功能减退（高促性腺激素型性腺功能减低）靶器官抵抗迟发性性腺功能减退•视性腺情况给予GnRH或hCG•终生睾酮替代治疗视患者社会性别给予相应措施睾酮替代治疗睾酮替代治疗目录雄激素男性性腺功能减退迟发性性腺功能减退症(LOH)小结LOH病理生理LOH症状LOH诊断LOH治疗迟发性性腺功能减退症（LOH）一种与男性年龄增长相关的临床和生物化学综合征特征：典型临床症状和血清BT低下严重影响中老年男性生活质量,并给多系统､器官功能带来不良影响MoralesandLunenfeld,AgingMale2002;5:74-86WangCetal.EurJEndocrinol.2008Nov;159(5):507-14早在19世纪40年代——男性更年期综合症1994年欧洲男科学研讨会上奥地利泌尿学学会——中老年男子部分雄激素缺（PADAM）——中老年男子雄激素缺乏综合(ADAM)2002年国际老年男子研究学会将这一综合征重新命名——迟发性性腺功能减退（LOH）相关术语02040608010050-5960-6970-7980-89总睾酮游离T年龄(岁)不同年龄男子睾酮缺乏的百分比Harmanetal.JClinEndocrinolMetab2001;86:724-731结论:1.男性内源性睾酮随着年龄增加而逐年下降;2.LOH发生率自40岁后逐年显著上升目录雄激素男性性腺功能减退迟发性性腺功能减退小结LOH病理生理LOH症状LOH诊断LOH治疗Neavesetal.JClinEndocrinolMetab1984;55:756-763年龄(岁)01000500P0.00120406080750250中老年男性Leydig细胞数量↓间质细胞数量(x106)LOH发病机制睾丸缺陷1Neavesetal.1984;2Suoranta,1971;3VermeulenandDeslypere,1986LOH发病机制下丘脑-垂体-性腺轴缺陷下丘脑的分泌储存受损，造成GnRH的分泌减少和紊乱1垂体对GnRH应答减少，导致LH脉冲频率增加但不规则，振幅减小1睾酮昼夜节律消失2其他重要的方面男性随着年龄的增长，性激素结合球蛋白（SHBG）水平每年增加1.3％。SHBG与睾酮的有力结合导致血浆生物活性睾酮水平明显下降3随年龄下降的血浆睾酮水平似乎是由遗传决定的：雄激素受体基因中短CAG重复长度与迟发性性腺功能减退有关41Veldhuisetal.,2001;2Bremneretal.19833Feldmanetal.2002;4Krithivasetal.1999Bremneretal.JClinEndocrinolMetab1983;56:1278-12818765408.0012.0016.0020.0024.0004.0008.00青年男性老年男性******************时间*p0.05;**p0.01(青年vs.老年)中老年男性血清睾酮昼夜节律消失总睾酮(ng/ml)目录雄激素男性性腺功能减退迟发性性腺功能减退小结LOH病理生理LOH症状LOH诊断LOH治疗LOH临床表现•总的健康状况•毛发•性欲•认知功能•红血细胞压积•肌力•免疫力•骨量•脂量•致动脉粥样性脂谱•心血管事件•胰岛素抵抗•皮肤干燥•骨痛•淡漠•骨质疏松Wuetal.ChangGungMedJ2000;23:348-53%50岁中国男性LOH症状1234射精性交阴茎勃起性欲阴茎皮肤敏感性↓诱发勃起时间↑血管舒缩能力↓勃起后消退加快射精次数↓射精后不应期↑性欲↓性高潮↓ED患病率↑LOH男性性生活特点中老年男性抑郁情绪与内源性睾酮关系(856位男性,年龄:50~89岁,TheRanchoBernardoStudy,随访3年)Elizabethetal,JClinEndocrinolMetab1999;84:573~7结论:(Bio-T与抑郁指数(BDI)呈显著负相关0123451234Bio-availableTestosteroneQuartileLineartrendp=0.005BDI评分中老年男性血清睾酮水平和相关功能睾酮↓与日常生活活动的依赖性有关联：灵活性(p=0.055)进食(p=0.007)如厕(p=0.158)移动(p=0.007)日常生活依赖性指数(p=0.03)Breueretal.Maturitas2001;39:147-159LOH和少肌症少肌症意为发生在中老年中的肌肉量和力量减少70岁的男性，其少肌症发生率为15％，80岁的男性该发病率增加至30％少肌症病理生理涉及多种因素，但LOH起重要作用少肌症会伴随：操作功能受损身体残疾脆弱跌倒风险增加Morleyetal.JLabClinMed2001;137:231-43LOH和肥胖中老年男性肥胖现象↑并有以下特征:1身体脂肪量和百分比↑体重指数↑(kg/m2)腰围↑腰臀比↑中老年男性肥胖与心血管疾病和整体死亡率↑有关2中老年男性内脏(腹部内)脂肪蓄积与性腺功能↓相关1,3,4中老年男性T↓与瘦素水平↑有关,这会促使肥胖发生5血清T↓是男性内脏肥胖的一项独立预测因子4,61Couillardetal.2000;2Baiketal.2000;3Katznelsonetal.1998;4Tsaietal.2000;5VandenSaffeleetal.1999;6KhawandBarrett-Connor,1992中老年男性骨密度与睾酮的关系Reference:Eckhard,etal.EurJEndo.1998Mg/cm3男性的骨密度随着年龄的增加而下降中老年男性II型糖尿病与内源性睾酮关系(1156位男性,年龄:40~70岁,MassachusettsMaleAgingStudy,随访9年)McKinlayetal,DiabetesCare2000;23:490~4结论:低睾酮水平中老年男性可能较易发生胰岛素抵抗和II型糖尿病目录雄激素男性性腺功能减退迟发性性腺功能减退小结LOH病理生理LOH症状LOH诊断LOH治疗LOH诊断睾酮的检测睾酮水平的下降与年龄的增长/肥胖及系列疾病相关，年龄越大，睾酮水平下降就越常见．提示睾酮降低的一些症状如疲劳／抑郁及健康状况变差，其实可以仅仅和年龄增长／压力过大／抑郁症／药物作用及某些疾病相关，而不一定伴有睾酮水平降低．中老年男性雄激素缺乏问卷1.您注意到自己性欲降低吗？2.您感觉力不从心吗？3.您觉得肌肉力量及耐久力不如从前吗？4.您的体重下降了吗？5.您的生活的乐趣不如从前吗？6.您感觉悲伤或脾气暴躁吗？7.您的勃起强度不如从前吗？8.您最近觉得在体育运动方面大不如前了吗？9.您晚餐后便觉得困倦吗？10)您最近的工作表现有所下降吗？注释：第1问及第7问及其他任意三问“是”者为阳性结果。症状总分（3分）经常（2分）有时（1分）没有（0分）总分体能症状全身无力失眠食欲减退骨和关节痛血管舒缩症状潮热阵汗心悸精神心理症状健忘注意力不集中恐惧感烦躁易怒对以前有兴趣的事物失去兴趣性功能减退症状对性活动失去兴趣对以前有兴感的事物无动于衷晨间自发勃起消失性交不成功性交时不能勃起表PADAM症状评分表**如果体能症状和血管舒缩症状总分≥5，或精神心理症状总分≥4，或性功能减退症状总分≥8，患者可能存在PADAM具有潜在或明显睾酮缺乏症状,而且晨间睾酮水平低于12.0nmol/l,使用症状评价表进行自我评价,然后进行诊断性TST,即:3T试验(TestosteroneTherapyTest)3T试验–诊断性的睾酮补充治疗睾酮治疗前//睾酮治疗期间(4周后)//睾酮治疗后(3月后)治疗前后量表各项症状积分如果有明显改善，即可初步诊断为LOH，排除禁忌症后，即可推荐长期服用LOH诊断鉴别诊断LOH是一种排除诊断详细病史,体检,排除其它疾病,尤其注意与精神科病人鉴别目录雄激素男性性腺功能减退迟发性性腺功能减退小结LOH病理生理LOH症状LOH诊断LOH治疗提高LOH生活质量策略——心理调节了解LOH常识,消除紧张情绪制怒积极参加户外活动愉悦身心及时进行心理疏导规律健康的生活习惯体贴关爱伴侣,共渡更年期NormaltestosteronelevelsforageLOHvalueofTTadministration通过外源性补充睾酮使其达到正常生理浓度从而消除由于部分睾酮缺乏而导致的生理变化及临床症状睾酮补充治疗(TST)TST相对禁忌证与绝对禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证前列腺癌或怀疑前列腺癌良性前列腺增生男性乳腺癌轻度红细胞增多症有生育要求痤疮犯罪相关的性行为竞技体育原因不明的红细胞增多症原因不明的肝病未经治疗的（严重）呼吸睡眠暂停原因不明的肾病严重的尿路梗阻经过治疗的呼吸睡眠暂停严重的心脏疾病中度尿路梗阻严重肝功能衰竭不明原因的乳腺发育TST益处•提高肌肉力量和强度,改变身体组成•增加骨密度;•改善情绪;•提高性功能;•对血脂代谢和心血管系统有良性影响全面有效缓解LOH临床症状-75Notreatment40mg80mg120mg160mg-50-250255075(%)SexualthoughtsArousalSignificancelevelfrequencyofsexualthoughts:p0.01Significancelevelsexualarousal:p0.01O’Carrolletal.ClinEndocrinol1985;23:527-538安特尔®增加性腺功能减退男子的性幻想和性唤起TST对LOH男子性欲影响020406080100安慰剂组睾酮组未变化改善下降%Ramzietal,JClinEndocrinolMetab1997;82:3793~6(TST持续时间:24个月)睾酮:只是改善性欲?睾酮对勃起功能也有部分影响:阴茎NOS表达依赖雄激素阉割后影响PDE5基因的表达对于LOH者PDE5i作用可能不明显睾酮为保持性能力充当多方面角色雄激素---改善血管舒张和ED对PDE5i反应睾酮+PDE5i:改善动脉流量(D-CDU)睾酮+PDE5i:改善IIEFQ3和Q4(实现并保持勃起)改善全部IIEF相关的勃起功能IIEF其它内容:性交满意度,性交次数在70%(84/120)万艾可无应答的病人：万艾可+安特尔导致对新功能满意度的提高，并且改善IIEF评分提高性接触：从每月0.5次提到到3-4次停止使用安特尔：重新出现ED(100/120)00.511.522.533.544.55Q3Q4Q12QuestionsScoreBaselineOnAndriolOffAndriolP