盆底功能障碍性疾病总结

2020/3/291女性盆底功能障碍性疾病山东大学第二医院妇产科张萍2020/3/292PFD是影响人类生活质量的五大慢性疾病之一女性盆底功能障碍性疾病（pelvicfloordysfunction，PFD）盆腔器官脱垂（pelvicorganprolapse,POP）尿失禁(urinaryincontinence,UI)粪失禁（fecalincontinence,FI）性功能障碍（sexualdysfunction）2020/3/293PFD的发病率美国的一项2万4千多人的流行病调查中，46%的妇女有盆底功能的问题。英国医生调查了1万5千多名妇女，40岁以上的人群中有34%患病，随着年龄增加到60岁以上69%的妇女存在盆底功能问题，但仅有1/4患者寻求医生的帮助。2020/3/294压力性尿失禁（SUI）流行病学调查国外大样本SUI流行病学调查显示12.5％妇女患有SUI60岁以上老年妇女SUI患病率高达26.7％国内大样本流行病学调查显示（福建、武汉）SUI发病率分别为9.1～16.3%和18.5％老年妇女SUI发病率高达29％2020/3/295产后尿失禁孕期妇女25%-55%有尿失禁症状产后3个月存在尿失禁34.3%一项研究发现：初产后没有尿失禁者，产后5年SUI产病率19%；初产后3个月内有尿失禁者，5年后仍然存在SUI者92%2020/3/296产后早期的盆底损伤阴道分娩后会引起盆底肌收缩力量减弱产后8个月盆底括约肌收缩力尚不能恢复到产前的水平。Nielsen34%妇女产后6周不能主动有效收缩盆底。FischerW,B盆底神经的损伤会阴神经引起盆底肌肉收缩之间的时间延长对尿道控尿机制的影响尿道关闭压力降低有效尿道长度缩短2020/3/297肥胖与尿失禁尿失禁患者中，65%-75%表现超重或肥胖Brownetal.1996,1999体重指数每增加5个单位，尿失禁的危险性增加60%在尿失禁危险因素中，肥胖因素是危险性最高的因素2020/3/298耻骨宫颈筋膜直肠阴道筋膜盆筋膜腱弓肛提肌腱弓盆底解剖肛提肌骨盆髋肌盆底筋膜组织髋骨、耻骨、坐骨、骶骨盆底肌肉2020/3/299坐骨支Ischialramus坐骨结节Ischialtuberosity坐骨棘Ischialspine坐骨耻骨支(Ischiopubicramus)闭孔(Obturatorforamen)截石位观2020/3/2910髂尾肌(Iliococcygeus)耻尾肌(Pubococcygeus)耻骨直肠肌(Puborectalis)上面观肛提肌(Levatoranimuscles)2020/3/2911-------------耻骨阴道肌(pubiovaginus)-------------耻骨直肠肌(Puborectalis)--------------耻骨尾骨肌(Pubococcygeus)髂骨尾骨肌(iliococcygeus)-----------坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)------------2020/3/2912闭孔内肌Obturatorinternus梨状肌(Piriformis)坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)上面观盆底肌肉(musclesofpelvic)2020/3/2913盆筋膜腱弓(白线)(Arcustendineusfasciaepelvis)肛提肌腱弓(Arcustendineuslevatorani)耻骨宫颈筋膜(pubocervicalfascia)2020/3/2914正常盆底支持盆内肌肉结缔组织“BoatinDry-dock”image将盆腔器官比喻为一只船，盆底肌肉如水面，盆内的筋膜和韧带如船的缆绳，如果水或缆绳出了问题，就会造成船的下沉，而船本身是没有问题的2020/3/2915盆底损伤的原因妊娠阴道分娩绝经长期增加腹压（肥胖、慢性咳嗽）2020/3/2916虚线显示正常体位时，人体正常的生理弯曲使腹腔压力和盆腔脏器的重力轴指向骶骨；实线显示妊娠时，腰部向前突出，腹部向前鼓起，向下突出，使重力轴线向前移，而使腹腔压力和盆腔脏器的重力指向盆底肌肉，加上子宫重量日益增加，使盆底肌肉处在持续受压中，而逐渐松弛。-------------正常体位重力轴向-----------------妊娠体位重力轴向妊娠盆底动力学改变2020/3/2917尿失禁尿液不由自主地漏出。通常在中老年妇女中比较常见，40岁以上的人中有30-40%的人有这个问题。怎么知道你得了尿失禁：如果你哈哈大笑，或咳嗽，或打喷嚏时，会漏尿…如果你一有尿意，还没到厕所，就漏出来…这是一种常见病，要避免难为情的心理，及时看医生，治好它，才能解决生活中的尴尬2020/3/2918尿失禁的代价是什么？生活质量心理影响负疚感和抑郁自尊受损对尿味过分关注害怕成为负担职业影响工作时缺席工作效率下降家居影响专用内衣和床具对衣物特别注意性影响避免性接触或亲昵社会影响人际交往减少计划出行时围绕厕所的有无而定机体影响体力活动受限或放弃运动2020/3/2919尿失禁分类按病因分类主要有压力性尿失禁，表现为在大笑、咳嗽、喷嚏或抬重物，跑跳等腹部用力时，出现漏尿。急迫性尿失禁，表现为强烈尿意时的不自主漏尿，漏尿前排尿感很强烈。充溢性尿失禁，膀胱内积尿过多，膀胱压力不断升高而发生不自主漏尿。混合性尿失禁，压力性尿失禁与急迫性尿失禁可同时存在。2020/3/2920女性各种尿失禁的发病率2020/3/2921我们所知的仅仅是冰山一角•寻求治疗的患者不到40％•许多患者通过频繁排尿、减少水分摄入和戴尿垫进行自我治疗•近2/3患者寻求治疗前出现症状已有两年•寻求治疗的患者有30％未接受评估AmericanMedicalWomen’sAssociation,19992020/3/2922附加的筛查性问题以进一步评估症状需要做些什么？“您是否患有恼人的膀胱问题或者您发生过漏尿吗？”是2020/3/2923附加的筛查性问题您24小时内排尿次数是否超过8次？您夜间是否频繁起床上厕所，次数达到2次或以上？您是否有无法控制的排尿急迫感，有时会因此导致尿裤发生？您进行提东西、咳嗽、打喷嚏或大笑等活动时是否会发生尿裤？您是否使用尿垫以避免尿裤弄脏衣物？IDENTIFICATIONMADE!做出诊断!2020/3/2924SUI诊断性评估：压力性尿失禁诊断主要依据主观症状和客观检查，并需除外其他疾病。尿失禁病史尿垫试验既往病史体检排尿日记膀胱尿道造影尿动力学检查2020/3/2925SUI——要重视病人的主诉当病人腹压增高时出现的尿失禁，应考虑SUI；先有强烈的尿意，后有尿失禁，或在出现强烈尿意时发生尿失禁多提示急迫性尿失禁；尿流细、尿淋漓不尽、不能完全排空膀胱或排尿困难，提示充溢性尿失禁；脑出血、老年性痴呆、多发性硬化、活动不便则提示为功能性或混合性尿失禁。2020/3/2926压力性尿失禁的治疗生活方式保守治疗：PFMT盆底训练电刺激Devices阴道装置雌激素药物β-肾上腺素能激动剂肾上腺素能激动剂三环类抗抑郁药手术Slings悬吊手术尿道悬吊术2020/3/2927SUI非手术治疗适应证：年轻的轻、中度SUI不愿意接受手术治疗、或因其他病症无法耐受手术因经济原因不允许手术、或因手术失败无条件再次手术以及恐惧手术者2020/3/2928行为调整饮食改变排尿日志定时排尿骨盆底肌肉训练液量管理行为治疗1.FantlJA.Urology.1998;51:30-34.2020/3/2929膀胱训练（行为治疗）目的：使病人学会通过抑制尿急而延迟排尿，通过延长排尿间隔来提高膀胱容量。方法：有意识地延长排尿间隔，逐渐达到2.5--3小时排尿1次。2020/3/2930饮食改变咖啡、茶、苏打甜茶酒精烟草不含咖啡因的饮料减肥药2020/3/2931盆底肌肉训练方法（kegel训练）做缩紧肛门阴道的动作每次收紧不少于3秒后放松连续做15-30分钟每日进行2-3次，或每日做150-200次6-8周为1个疗程4-6周患者有改善3个月明显效果2020/3/2932排尿日志每日液体摄入量正常情况下的排尿频率和排尿量漏尿的严重程度漏尿的原因2020/3/2933定时排尿有规律地排尿开始时每隔2小时不要等到尿意急迫时才排尿延长保持干燥的间隔时间如果尿急症状持续不缓解,缩短间隔时间2020/3/2934生物反馈治疗期每周1-2次在训练骨盆底肌肉时，两个传感器（一个置入阴道或直肠内，另一个放在腹部）会从肌肉获得电信号。骨盆底肌肉探头2020/3/2935电刺激IncarePelvicFloorSystemsfromHollister2020/3/2936尿道周围注射术2020/3/2937药物治疗（主要两类药物）药物治疗α肾上腺素能受体激动剂,可增加尿道括约肌的闭合能力雌激素加强尿道括约肌功能2020/3/2938SUI手术治疗适应证：非手术治疗效果不佳或不能坚持，不能耐受，预期效果不佳中重度压力性尿失禁，严重影响生活质量生活质量要求较高伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者，应同时行抗压力性尿失禁手术。2020/3/2939无张力尿道悬吊术1995年UlmstenTVT2003年deLevalTVT-O2006年TVT-S经耻骨后路径经闭孔后路径根据盆底中段尿控理论发展的全新手术2002年中华泌尿学会尿控学组SUI诊治规范中确定为一线术式2020/3/2940TVT2020/3/2941TVT-O2020/3/2942TVT-O2020/3/2943盆腔器官脱垂（POP）POP的“USA”症状：下尿道（U-urinary）：储尿期：尿急、尿频、尿失禁排尿期：排尿困难，尿不尽感，尿终淋漓感觉：疼痛（基础疼痛评分，疼痛加重或减轻的因素）性功能（S-sexual）：无论患者年龄、婚姻状况和分娩次数如何，不应冒然对其性生活做结论。如果她对目前性行为不满意或无活跃的性行为，应明确病因并判定治疗是否可促进其性健康。疼痛（基础疼痛评分，疼痛加重或减轻的因素）肛门直肠（A-anorectal）贮存：大便失禁排空：便秘，排便困难感觉：疼痛（基础疼痛评分，疼痛加重或减轻的因素）2020/3/2944GradeIV阴道前壁脱垂（膀胱膨出）2020/3/2945直肠膨出2020/3/2946阴道穹隆膨出2020/3/2947Ⅳ度子宫脱垂下生殖道完全脱出2020/3/2948盆底器官膨出的临床评估-POPQanteriorwallAaanteriorwallBaCervixorcuffCgenitalhiatusghperinealbodypbTotalvaginallengthtvlposteriorwallApposteriorwallBpPosteriorfornixD以处女膜为参考0点，内上为负数，外下为正数，以厘米为单位，表述阴道前后壁，阴道穹窿和宫颈的位置2020/3/2949POP-Q评估指示点及范围注：1.除tvl外，各指标要在加腹压情况下测量；2.将处女膜缘定为0参照点解剖描述定位范围（cm）Aa阴道前壁中线距处女膜缘3cm处-3～+3BaAa点以后阴道前壁脱出部距处女膜缘的最远处-3～+TVLC子宫颈外口最远处；子宫切除者则相当于阴道残端最远处+/-TVLD未切除子宫者的阴道后穹窿（子宫切除术无宫颈者，D点无法测量，D点用于鉴别宫颈延长的程度）+/-TVLAp阴道后壁中线距处女膜缘3cm处-3～+3BpAp点以后阴道后壁脱出部距处女膜缘的最远处-3～+TVLgh尿道外口到阴唇后联合中点的距离无限定值pb阴唇后联合到肛门开口中点的距离无限定值tvl当C、D在正常位置时阴道顶部至处女膜缘的总长度无限定值2020/3/2950POP-Q分度标准POP-Q具体标准分度解剖描述定位描述0无脱垂Aa、Ap、Ba、Bp均在