第三节消化系统造影

第三节消化系统造影一、消化道造影消化道造影，是用硫酸钡作对比剂，在X线照射下显示消化道有无病变的一种检查方法。（一）方法1.钡餐或钡灌肠：检查消化道的轮廓，但常掩盖了微小的病灶。2.双重对比造影：检查粘膜。（二）分类食管钡餐检查、上消化道钡餐检查、全消化道钡餐检查、大肠钡灌肠检查以及小肠钡灌肠检查等。【适应证】1.胃肠道常见病，如溃疡、癌肿等，有重要诊断价值。2.对腹内肿块可做出定位诊断。3.能判断消化道癌肿的浸润范围与程度，估计手术切除的可能性。4.胃肠道病变治疗过程中的疗效随访观察。【禁忌症】1.消化道穿孔，可用碘剂造影。2.肠梗阻禁钡餐检查。3.青光眼及明显心律不齐摄禁低张双对比造影。4.食管气管瘘和怀疑先天性食管闭。5.近期内食管静脉破裂大出血。6.咽麻痹。【对比剂】1.食管检查：口服浓度60％～250％(w／V)钡剂15～60mL。2.胃及十二指肠双对比检查：禁食6h以上，口服产气药物，待胃内产生C02气体300～500mL后，先口服浓度200%～250%稀钡剂70～100mL，令患者翻转数圈，让钡剂均匀涂布于胃黏膜，如有必要可再加服150mL的钡剂。如在造影检查前20min，给患者使用低张药物，并口服清胃酶清洗胃液，再行双对比检查，胃黏膜表面结构可更清晰显示。3.胃肠单对比动态检查：禁食6h以上，口服浓度40％～120％钡剂240～480mL。15～30min后可观察小肠的形态及蠕动情况。1.5h后可观察到所有小肠的形态及蠕动情况。2～6h后可观察回盲区和右半大肠。【对比剂】4.小肠灌肠检查：禁食8～12h，将浓度30％～80％的稀钡剂800～2400mL经特制导管直接导人十二指肠或近段空肠，行逐段小肠检查。如有必要在单对比检查的基础上注入气体行双对比检查。5.大肠灌肠检查：检查前1～3d内流汁或半流汁饮食，清洁肠道。经肛门插管入直肠，注入浓度20％～60%钡剂后，进行透视和摄片，为单对比造影。然后排出大部分钡剂，再注入气体充盈大肠，为双对比造影。行直接大肠双对比造影时，先通过导管注入浓度60％～80％(W／V)钡剂150～300mL，转动体位并注入气体，使钡剂和气体充盈整个大肠，行双重对比造影。为取得良好效果，往往在注人对比剂之前，肌内或静脉注射654一2或高血糖素等低张药。【造影技术】1.食管钡餐检查先右前斜位，然后前后正位和左前斜位观察，必要时点片。2．全胃肠钡餐检查包括食管、胃、十二指肠、小肠及右半结肠。先口服适量产气药物及吞一大口钡剂，立位观察食管，然后吞服全量钡剂，不同体位下观察胃肠各部的形状、轮廓、位置、大小、蠕动及幽门开放情况。加压可以更好地显示病变。胃和十二指肠检查完成后，应根据病情需要间隔一定时间检查各段小肠、回盲部及结肠。在透视过程中，应适时地点片，留下记录。【造影技术】3.低张十二指肠造影应用胆碱能药物，降低胃肠道的张力和蠕动，进行气、钡双重造影。适用于胰腺、十二指肠病变。临床应用时可分插管法与无管法两种。（1）插管法：经鼻腔插导管入胃，导管内插入导丝，透视下，将导管放置到十二指肠降部，然后抽出导丝，肌内注射降低张力的药物，经导管注入适量的钡剂与气体，造成十二指肠充盈像与气、钡双重对比像。（2）无管法；在胃肠造影时，十二指肠充盈后，注射低张药物，并服用产气药物，利用体位的转动使十二指肠造成双对比影像。插管法能控制钡、气量，影像满意，但痛苦。无管法虽然钡、气量不易控制，但患者易于接受，注意体位的转动，亦能达到诊断要求。【造影技术】4.小肠钡灌造影在透视下，患者仰卧或右侧卧位。将导管插至十二指肠空肠交界处，然后灌人大量的稀薄钡剂。流速为80～100mI／min，总量约800～2400mL，灌至第6组小肠或回盲部后，再引入气体，做双重对比像。在透视下，分别摄取各段小肠的加压像，使重叠的肠袢分开，便于显示小肠病变。本法操作主动，不受幽门括约肌的影响，能在30min内查完全部小肠，缺点是插管有痛苦。【造影技术】5.钡灌肠造影钡灌肠用于检查结肠，是诊断结肠病变的基本方法。检查前先配制好双重造影用的硫酸钡，浓度为60％～80％(w／V)的钡剂150～300mL为宜。灌钡前先注射低张药物，迅速取头低30°俯卧位，将硫酸钡经肛管注入直肠、乙状结肠、降结肠、脾曲，再改换体位(右侧卧位)再注入气体，使钡剂直达升结肠。灌钡剂总量约200～300mL，空气总量约600～800mL，撤除肛管，让患者翻转1～2次，按不同体位分别摄取各段结肠，均能获得良好的双对比影像。常用的上消化道钡剂检查摄片体位食管双对比相（站立左右前斜位）食管充盈相或粘膜相（站立左右前斜位）胃双对比相（仰卧左前斜位）胃双对比相（仰卧右前斜位）胃体、胃窦充盈相（俯卧位）胃底、贲门双对比相（左前斜位）常用的上消化道钡剂检查摄片体位胃底、贲门双对比相（右前斜位）十二指肠球和圈充盈相十二指肠球和圈双对比相十二指肠球和胃窦部加压相全胃充盈相（半卧位、立位）不同角度的全胃充盈相或作加压食管双对比相（站立右前斜位）食管充盈相或粘膜相（站立右前斜位）胃双对比相（仰卧右前斜位）胃双对比相（仰卧左前斜位）胃体、胃窦充盈相（俯卧位）胃底、贲门双对比相（右前斜位）胃底、贲门双对比相（左前斜位）十二指肠球和圈充盈相十二指肠球和圈双对比相十二指肠球部及胃窦部加压相全胃充盈相（站立位）二胆系造影诊断胆道疾病如，胆囊有无结石、结石大小，并了解其收缩功能的可靠方法。胆系造影方法：(一)口服胆囊造影(二)静脉胆道造影（三）口服胆囊造影和静脉胆道造影CT扫描（四）手术中胆道造影（五）术后“T”形管胆道造影胆系造影方法(一)口服胆囊造影口服胆囊造影是口服碘番酸和砒罗勃定胶囊等碘制剂进行造影的一种方法。此法可观察胆囊的形态和功能。适用于诊断胆道疾患，如慢性炎症、结石、肿瘤和畸形等。有碘过敏、严重肝肾功能损害、重度黄疸、幽门梗阻和腹泻等均是口服胆囊造影的禁忌证。检查的前1d服无油、少渣、易消化的食物。前1d午餐服高脂肪食物。在服用对比剂前拍胆囊区平片，造影前1d晚8时开始服对比剂，每隔5～10min服1片，共服6片。服对比剂后12～24h摄片。为了解胆囊功能要吃2个炸鸡蛋，吃完后胆囊收缩，收缩程度可反应其功能状态。(二)静脉胆道造影静脉胆道造影是将对比剂由静脉引入，经肝脏分泌至胆道而使其显影的造影方法，可了解胆道的形态、位置，以及其他异常情况等。适用于口服造影时胆囊不显影者、有胃肠道疾病对比剂不易进入肠道或在肠道内不能很好吸收者以及胆囊已切除需了解胆道情况者。检查前1d服高脂肪晚餐，胆囊切除者免服。此外应口服缓泻药以排除肠道粪便和气体。晚10时后至次日造影时应禁食和禁水。对比剂用50%胆影葡胺40mL静脉推注或加入5％葡萄糖溶液250ml，30min内滴人静脉。滴后立即摄片。然后，再每隔20～30min摄片1次，至2h为止。静脉滴注法优于静脉推注法，对比剂反应轻，效果好。有时为了使胆道及胆囊同时清楚显影，可采用口服加静脉法胆道造影。(五）术后“T”形管胆道造影是胆道手术后，放置T形引流管病人的常规检查方法。该检查可以了解术后胆道内有无残留结石、蛔虫、胆道狭窄及Oddi括约肌的畅通情况，从而决定是否终止引流或再次手术的医疗方案。适应症1.凡带有T形管引流的病人，1~2周内均可进行。2.无严重胆系感染，出血或胆汁清亮不混浊者。禁忌症1.严重的胆系感染和出血者，造影可引起炎症扩散或引起再次大出血。2.碘过敏者。3.心、肾功能严重损害者4.甲状腺功能亢进者。5.有胰腺炎病史者。造影技术术前准备：不需特殊准备，只需抽出管内胆汁或用温生理盐水进行冲洗对比剂：30%复方泛影葡胺20ml。胆道扩张、胆囊未切除、Oddi括约肌松弛或T形管一端插入十二指肠者，可适当添加剂量，一般最多不超过60ml。造影技术操作步骤：病人仰卧，取头低位，约30°。严格消毒下，经引流管先抽出胆汁10ml与对比剂混合，使之稀释，并将胆管内空气和胆汁抽出，保持一定的负压，有利于胆管各支的充盈。然后，缓慢注入对比剂先左侧卧位注入10ml，使左侧肝管分支充盈，而后转至仰卧位，再注入余下的10ml并即刻摄片。造影需在透视下进行，注意观察胆管的充盈情况，及对比剂是否进入十二指肠。冲洗胆管和注射对比剂时要防止带入气体，以免误认气泡为阴性结石。摄片完毕后，立即冲洗胶片，若未达到诊断要求，可重复造影一次。若胆管充盈良好，15分钟后在摄片一张，观察其排空情况注入对比剂速度不宜过快，压力不能过大，当病人感到肝区饱胀时，应停止注射，否则对比剂大量流入肠道，使胆管显示不佳。一般摄正位片即可满足要求。若左、右肝管及其分支互相重叠或胆囊影覆盖于胆总管上，须摄侧位片。扩张的胆总管肝内胆管及胆总管残存结石肝内胆管及胆总管残存结石胆总管残余结石三（ERCP）经内镜胆胰管造影定义ERCP是指经内镜胆胰管造影的英文首写字母（EncoscopicRetrogradeCholangio-Pancreatography,ERCP）的简称。是在内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（ERBD），胆总管取石术，胆胰管肿瘤支架引流术等介入治疗，由于不用开刀、创伤小，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。适应症ERCP的适应证较为广泛，凡临床上怀疑有胆胰系统疾病者皆为其适应症，包括1.急性化脓性胆管炎者2.疑有胆管结石、肿瘤、炎症或寄生虫者3.急性胆源性梗阻性胰腺炎4.不能明确的上腹痛及肿块，临床上疑有胆胰疾病患者5.阻塞性黄疸诊断困难者6.无手术适应证的胆道及胰头部肿瘤7.医院具备内镜下乳头切开术（EST）和内镜下鼻胆引流术（ENBD）能力和条件下的急性坏死性胰腺炎患者适应证8.怀疑有胆管囊肿等先天性畸形及胰胆管合流异常者9.胆道或胰腺手术后，出现腹痛，黄疸，发热及狭窄，漏形成者10.慢性胰腺炎，胰管结石，胰管狭窄伴胆道梗阻，胰腺囊肿11.怀疑有十二指肠乳头病变者12.胆囊切除或胆管手术后症状复发，疑有胆道损伤者13.因胆胰疾患需收集胆汁，胰液或行壶腹括约肌（Oddi括约肌）测压者。其他如Oddi括约肌功能障碍者禁忌证1）同上消化道内镜检查的禁忌证•消化道穿孔。•肠梗阻禁。•青光眼及明显心律不齐。•食管气管瘘和怀疑先天性食管闭。•近期内食管静脉破裂大出血。•咽麻痹。2）因溃疡，肿瘤或其他原因致肠腔狭窄，梗阻及重度静脉曲张，内镜不能进入十二指肠降部者3）严重心肺疾患及其他无法耐受内镜检查者4）急性胰腺炎，慢性胰腺炎急性发作时（结石嵌顿所致急性胰腺炎除外）、5）有胆道狭窄或梗阻，又不具备胆道引流技术者病人准备1）完善相关检查，包括：血尿淀粉酶，肝功能，血常规，凝血全套，心电图，胸片等2）有条件所有病人尽量作MRCP检查3）对原发病的了解4）碘过敏试验对碘过敏者，可改用等渗非离子造影剂，术中或术后加用皮质激素，并做好急救准备，缓慢推注，密切观察患者反应5）术前谈话，尽量消除病人紧张心理以取得术中配合。6）充分作好咽部麻醉术前准备1.与胃镜检查相同：造影前4-6小时禁食；含服你们麻醉剂使咽部和食管粘膜麻醉，便于插管。2.器械准备：十二指肠镜，造影管，导丝，切开刀，取石（碎石）网篮，鼻胆管或内引流支架，造影剂，消毒注射器等。3.术前用药：术前肌注镇静药和解痉药，减少肠道的分泌和蠕动，如度冷啶50mg，安定10mg,654-110mg术前30分钟肌注操作要点1.插镜：按胃镜检查方法插镜迅速通过胃腔、幽门、进入十二指肠降段，此过程应尽量少注气。2.找准乳头：转动患者体位，以左侧卧位和俯卧位最常用，拉直镜身，调节角度钮，使乳头处于视野右上方，辩认及对准乳头开口，是插管成功的关键。3.插入导管：经活检孔插入导管，调节角度钮及抬钳器，使导管与乳头开口垂直，将导管插入1－2个标记注射造影剂，多可同时显示胰管及胆管，