糖尿病患者足部检查流程-10-18

版本：  2014-­‐10-­‐18  修改稿    1  糖尿病患者足部检查流程根据《糖尿病足治疗与预防的国际临床共识》（ICDF）建议，糖尿病患者应针对足的潜在问题，至少每年进行一次检查[1]。即明确糖尿病诊断后，患者需至少每年进行以下方面检查，见表1。表1ICDF建议足部检查内容检查内容具体说明病史询问患者有无溃疡史、截肢史，是否接受过足保护教育，是否独居以及是否赤足行走神经病变询问有无神经病变相关症状，例如下肢针刺感或疼痛感血管状态询问患者有无跛行、静息痛，检查足部动脉搏动情况皮肤检查皮肤颜色、皮温、有无水肿等情况骨与关节检查骨关节畸形，例如爪样趾、锤状趾，或骨隆突鞋袜检查鞋袜内外面（ApelqvistJ,etal.onbehalfoftheInternationalWorkingGroupontheDiabeticFoot.2000）1、病史评估足溃疡史：询问患者患病后是否出现过足踝远端的全层皮肤缺损，持续时间超过2周[2,3]的情况。截肢史:检查患者有无截肢病史[4]，以及截至范围。足部护理教育：询问患者是否接受过由医护人员进行的足部保护教育，内容可能包括足部清洁、足及鞋袜的检查、鞋袜的选择、趾甲修剪、足部异常情况的识别和处理[2,3]。此外还应询问患者是否独居，就诊是否便利以及是否赤足行走。此部分评估中足溃疡史和截肢史将作为危险分级中3级的判断标准。2、周围神经病变根据《糖尿病足治疗与预防的国际临床共识》[4]和中华医学会糖尿病学分会《中国2型糖尿病防治指南》[5]对神经病变检查的建议，进行一下几方面的检查：（1）询问患者周围神经病变相关症状和体征，包括疼痛、麻木、感觉异常。（2）进行压力觉、振动觉、针刺觉(定位觉)、温度觉和踝反射五项检查。具体检查方式见表2。表2周围神经病变检查方法检查项目检查方法判定压力觉使用10g（5.07Semmes-Weinstein）尼龙单丝将单丝垂直置于皮肤表面，给予一定压力使之弯曲。询问患者是否感觉到压力。双侧足底各检查3个点（如图所示），每个点检查3次，其中有一次为“假刺激”。详细操作见《糖尿病足治疗与预防的国际临床共识》。每个点3次检查中，有2次或2次以上错误即判定为该点压力觉异常。3个点中有1个点压力觉异常及判定为该足压力觉异常。版本：  2014-­‐10-­‐18  修改稿    2  震动觉使用128Hz音叉应置于第1趾近节趾骨背侧的骨性部分（如下图所示），垂直使用音叉；重复三次，其中一次为“假刺激”，即此时不振动音叉如果3次中2次或2次以上回答错误，则判断为震动觉异常针刺觉嘱患者闭目，检查者用大头针轻刺患者双侧足部及手部皮肤（避开脚底胼胝部位），嘱患者感到疼痛时做出反应，如发现痛觉减退或过敏区域，需从各个方向用针尖在患区皮肤向外检查，以得到确切的记录。双手足均需检查，并对比双侧反应[6]。任意一侧针刺痛觉缺失即为阳性，双侧针刺痛觉均存在时为阴性。踝反射患者跪于椅子上，两足自然下垂并距椅边约20cm，检查者用左手把持患者足部使其足轻度背屈，叩击跟腱，正常反应为足向跖侧屈曲[7]。叩击后不能向跖侧屈曲者，为踝反射缺失。温度觉应用TipTherm温度浅感觉检查仪，一端为金属（凉感觉），另一端为聚酯（温感觉）。检查者分别将检查仪两端接触患者足背皮肤任意一点（避开胼胝、溃疡、疤痕和坏死组织等部位）1～2秒。询问患者冷热端接触顺序。患者不能辨别或辨别错误为异常。任意一侧温度觉异常即判断为阳性，双侧温度觉正常为阴性版本：  2014-­‐10-­‐18  修改稿    3  此部分判定方法为：有临床症状者（如疼痛、麻木、感觉异常等），5项检查中任意一项异常；无临床症状者，5项检查中2项异常，认为存在周围神经病变[5]，即周围血管病变筛查阳性。3、周围血管病变的检查  《糖尿病足治疗与预防的国际临床共识》中对周围血管病变的筛查判定标准为“有足动脉搏动消失、间歇性跛行、静息痛等临床症状和（或）通过非侵入性血管检查评估有异常，提示有血液循环不良或损害”[4]。根据上述标准将血管病变的检查分为以下几部分：（1）询问患者有无间歇性跛行、静息痛症状  间歇性跛行：足部、大腿或小腿疼痛，因走路而加重，休息而缓解，同时具有周围血管病变的证据[4]（不独立作为判断血管病变的标准）。静息痛：定位于足的严重的和持续性疼痛，常常可通过足部下垂而使疼痛缓解[4]。（2）检查足背动脉和胫后动脉搏动，详见表3。  表3  足部动脉搏动检查方法  足背动脉:使用手指置于足背拇长伸肌腱后方触摸动脉搏动[8]。胫后动脉：使用示指、中指、环指在内踝后方和下方触摸动脉搏动[8]。  （3）踝（趾）肱指数检查  踝肱指数(ankle-brachialindexindex,ABI)：采用12cm*40cm袖带置于上臂，以多普勒超声血流仪的多普勒探头置于肱动脉处，测量肱动脉收缩压（取双侧较大值）。袖带置于踝部，多普勒探头分别置于双侧胫后动脉及足背动脉处，分别测量胫后动脉收缩压和足背动脉收缩压。取其高值作为踝部动脉收缩压，计算ABI= 踝部动脉收缩压肱动脉收缩压。如ABI值在0.9~1.3之间，为正常；如ABI值0.9，考虑存在周围动脉病变；如ABI值1.3则考虑血管钙化、动脉弹性受损，需参考趾肱指数（toebrachialindex,TBI）进行判定[9]。趾肱指数检查：使用2.5cm*10cm的小型压力带缠绕𧿹趾根部，使用多普勒探头于𧿹趾趾腹寻找动脉搏动最强点，测量趾动脉收缩压，方法同ABI。计算TBI=版本：  2014-­‐10-­‐18  修改稿    4   趾动脉收缩压肱动脉收缩压。如ABI1.3，而TBI值0.6，提示存在周围血管病变。根据《糖尿病足治疗与预防的国际临床共识》中周围血管病变筛查判定标准，上述3部分检查:○1静息痛症状；○2未触及足背动脉搏动或胫后动脉搏动；○3ABI0.9，或ABI1.3而TBI值0.6，提示有周围血管病变可能，即周围血管病变筛查阳性。4、皮肤状态  （1）检查者评估患者足部是否出现以下皮肤问题[10]，详见表4。  表4    足部皮肤状态  名称  解释图例  肤色异常  足部皮肤色素的减少或增多。      水肿  足部组织间隙内过量的体液潴留称为水肿。        干燥脱屑  足部皮肤缺乏水分，片状角质层脱落。  水泡皮肤的外、内层间异常的组织液蓄积所成的小水袋  裂缝  因皮肤干燥而引起皮肤出现小裂隙，常出现在足跟部。    版本：  2014-­‐10-­‐18  修改稿    5                                                （2）检查皮肤温度  患者需要脱去鞋袜在室温下休息10分钟以上，室内温度稳定在23℃-25C，使用红外线温度计在足背中部（足背温度）和掌侧第一跖骨头部位（掌侧温度）[11]测量足部皮肤温度。每点测量3次取平均值并记录。如双侧对应点皮肤温度相差超过2.2℃，则认为存在异常[12]。该部分只作为皮肤温度检查记录，不作为高危足的判定。    5、骨与关节检查  （1）足部畸形检查  足部畸形筛查包括𧿹外翻、足趾挛缩畸形（包括槌状趾、爪样趾头和锤状趾）以及跖骨头凸出。此外还需记录患者截肢或其他足外科手术后的足部异常，详见表5。表5足部畸形检查名称描述图示鸡眼或胼胝  鸡眼是局限区域的角质增生，通常直径不超过1cm，但是深度可达数毫米。胼胝则是较大范围的角质增生，形成板状。    嵌甲  甲板侧缘长入附近的软组织中，插入甲沟，压迫边缘组织，即形成嵌甲。      足癣  由真菌感染引起。常在趾腹和趾侧出现水疱，为深在性小水疱，可逐渐融合成大疱。足癣的皮肤损害边界清楚，可逐渐向外扩展。因病情发展或搔抓，可出现糜烂、渗液，甚或细菌感染，出现脓疱等    甲癣甲癣，俗称“灰指甲”，是指皮癣菌侵犯甲板或甲下所引起的疾病。甲真菌病是由皮癣菌、酵母菌及非皮癣菌等真菌引起的甲感染。发生感染    版本：  2014-­‐10-­‐18  修改稿    6  拇外翻𧿹趾在第1跖趾关节处向外侧偏斜移位槌状趾跖趾关节和近侧趾间关节中立位而远侧趾间关节屈曲，造成的足趾末远节屈曲畸形，外观类似槌子。爪形趾可称为仰趾畸形，它是指跖趾关节过伸，近侧指间关节过屈的一种畸形，从侧面看像是一个倒“V”型，多见于第2趾。足趾末端长时间弯曲在鞋内，引起关节弯曲，形成爪形趾。锤状趾临床上最常见足趾畸形，指足趾近侧趾间关节曲屈挛缩，跖趾关节保持过伸状态，并有时伴有脱位、远端趾间关节中立或背伸，呈鹅颈状。通常是由小的内在肌群（骨间肌或蚓状肌）萎缩，无法保持足趾平行于地面。该畸形可导致跖骨头，趾间关节以及趾端部位压力升高。跖骨头突出正常足的跖骨头外包绕着较厚的纤维脂肪垫，能够吸收足底的压力。糖尿病周围神经病变患者的纤维脂肪垫发生前移或消失，使得跖骨头部位压力剧增，容易出现溃疡。常表现为患者鞋袜或鞋垫在第1跖骨头部位明显磨损或下陷[3,8]。（例：高弓足）此部分如发现患者存在○1𧿹外翻、足趾挛缩畸形（包括○2槌状趾、○3爪形趾头和○4锤状趾）以及○5跖骨头凸出或由○6截肢或○7其他足外科手术后的足部异常，7项中的任意一项，即患者存在足部畸形[3,13,14]，判定为高危足2级（即存在周围神经病变、周围血管病变和/或足部畸形）（2）关节活动度检查关节活动度检查包括踝关节和第一跖趾关节活动度的检查。检查时患者仰卧位，双腿伸直，踝关节保持中立位。版本：  2014-­‐10-­‐18  修改稿    7  检查项目检查方法判定方法踝关节活动度做足跟皮肤与小腿中部连线的垂直线为0°线[15]（见下图左）。检查者以手推动患者足部，使踝关节跖屈和背伸，使用量角器测量跖屈和背屈的最大角度。正常背伸20°~30°，跖屈40°~50°[16]。如背伸最大角度20°为背伸受限，跖屈最大角度40°为跖屈受限[16]第一跖趾关节活动度嘱患者伸直各趾，做第一趾到足跟连线的平行线为0°线[15]，嘱患者做第一跖趾关节屈曲和背伸运动，测量跖屈和背伸的最大角度。正常背伸45°，跖屈30°~40°[16]。如背伸最大角度45°为背伸受限，跖屈最大角度30°为跖屈受限[16]  踝关节活动度检查0°线第一跖趾关节活动度检查0°线        双足踝关节、第一跖趾关节均需测量，每个部位测量3次取平均值记录测量角度和判定结果。踝关节和第一跖趾关节有一点活动度受限即为该侧足关节活动度受限。该检查仅作为检查结果记录，不用做高危足筛查判定。  6、鞋袜的检查[8]鞋子检查包括以下几方面:(1)鞋是否足够长？(2)鞋子前部是否足够宽足够深(3)鞋跟是否足够低（低于2cm）？(4)鞋子是否有鞋带固定以防止摩擦?懒人鞋（船鞋，如下图）是不适合日常穿着的。(5)鞋底是否足够厚以防刺伤？(6)鞋面有无破损，或已出现粗糙的区域，可能会造成刺激，需要更换？(7)鞋内有无异物？版本：  2014-­‐10-­‐18  修改稿    8  (8)𧿹趾下方是否呈现过渡磨损，提示有𧿹趾强直？(9)是否整个足掌面都有磨损，提示有扁平足？(10)鞋子是否能够避免足趾和足部边缘出现高压力点？(11)患者平时还会穿何种类型的鞋子？什么时间穿?应建议患者居家时也不要穿拖鞋。袜子检查包括以下几方面：（1）袜子是否足够大？（2）袜子的各接合部位缝线是否平整？（3）袜子是否完好无破洞或补丁？（4）袜子的材质是否具有吸水性？（5）袜子是否过厚，占据鞋子内空间过大？此部分作为评估记录，为对患者提供鞋袜选择指导提供依据，不作为高危足判定标准。糖尿病足风险分级          根据国际糖尿病足工作组制定的《糖尿病足治疗与预防的国际临床共识》[4]，按照有无神经病变、血管病变、足畸形和足溃疡史将糖尿病患者足病风险分为以下四个级别：IWGDF糖尿病足风险分级级别  分级描述  具体标准  检查频度  3级  有过足溃疡  有足溃疡史或因足溃疡截肢史  1~3个月1次  2级  有感觉神经