重庆市卫生适宜技术推广项目申报书

重庆市卫生适宜技术推广项目申报书项目名称：所属专业：申报单位：（盖章）项目负责人：联系方式：电话；手机电子邮箱：申请日期：重庆市卫生和计划生育委员会2018年4月一、项目基本信息项目名称所属专业推广技术（按附件1《基层需求适宜技术清单》填写技术编号及具体技术名称，1个项目可以包含1-3个技术；清单范围之外，且申报单位经充分论证认为基层确有需求的技术，也可组织申报，需要附单位论证意见。）项目申报人姓名性别出生年月学历学位职称专业研究方向手机邮箱依托科室或学科国家临床医学研究中心（）、国家医学重点学科（）、国家临床重点专科（）、市级临床医学研究中心（）、市医学重点学科（）、区域医学重点学科（）、市医学特色专科（）、市临床重点专科（）。培训对象计划培训人数推广方式（请选择，并注明具体实施方式）讲座()，具体方式：培训班()，具体方式：现场指导()，具体方式：进修()，具体方式：对口支援（）具体方式：其他：二、推广团队（含负责人）序号姓名性别年龄职称工作单位职责分工签名12345678910……三、项目简介（包括所推广的技术内容，技术要点及指标，安全性、有效性分析，国内外本领域技术水平分析，推广或示范应用技术难度、成本效益分析及存在的问题等，2500字以内）四、接受推广单位应具备的条件（人员、科室及设备等条件，重点要说明是否需要特殊设备，人员需要的资质条件等）五、项目目标（包括在项目推广或示范应用后应达到的主要技术指标和水平、产生的社会效益或经济效益等）六、计划安排时间进度目标及实施内容七、项目负责人承诺我保证申请书内容的真实性。如果获得资助，我将履行项目负责人职责，认真组织推广项目实施，完成任务目标。若填报失实、项目执行中出现违约行为，本人将承担违约责任。签字：年月日八、推广单位意见单位负责人（签字）：公章年月日