肾功能不全患者抗菌药物的剂量调整

分类药品名称正常给药方式与剂量肾功能不全时药物剂量调整：肌酐清除率（Ccr，ml/min）CRRT*患者给药方式血液透析青霉素钠im：80～200万Uq6～8hiv：160～240万Uq4～6h＞50：100%10～50：75%＜10：20%～50%透析后按Ccr＜10给药苄星青霉素im：60～120万Ubiw或qm＞50：100%10～50：75%＜10：20%～50%阿莫西林克拉维酸钾po：0.375～0.625gtid＞30：0.375～0.625gtid10～30：0.375～0.625gbid＜10：0.375～0.635gqd哌拉西林钠他唑巴坦4.5gq6～8h＞40～90：4.5gq6～8h20～40：4.5gq6～8h＜20：4.5gq12h4.5gq6h按Ccr＜20给药，透析后追加2.25g哌拉西林钠舒巴坦2.5～5gq8～12h肾功能不全时酌情减量。头孢拉定po：0.25～0.5gtid＞20：0.5gtid5～20：0.25gtid＜5：0.25gtid头孢硫脒2gq6～12h肾功能不全时酌情减量。头孢呋辛钠0.75～1.5gq8h＞20：0.75～1.5gq8～12h10～20：0.75gq12h＜10：0.75gqd0.75～1.5gq8～12h按Ccr＜10给药，透析后给药头孢克洛po：0.25～0.5gtid≥10：0.25gtid＜10：0.125gtid无需调整剂量按Ccr＜10给药，透析后追加0.25～0.5g头孢曲松1～2gq24h≥10：1～2gq24h＜10：1～2gq24h(日剂量不能超过2g）2gq12～24h2gq12～24h头孢他啶1～2gq8h或q12h败血症6g/d＞50：1～2gq8～12h31～50：1gq12h16～30：1gq24h6～15：0.5gq24h＜6：0.5gq48h2gq8h透析后追加1g头孢克肟po：0.1gtid≥20：0.1gtid＜20：0.2gq24h头孢噻肟钠1～2gq6～8h＞50～90：1～2gq6～8h10～50：1～2gq8～12h＜10：1～2gq24h1～2gq12h透析后追加0.5～2g头孢哌酮钠舒巴坦2～4g/dq8～12h最大剂量可用至8g/d＞30：2～4gq8～12h15～30：1gq12h(舒巴坦日剂量不超过2g）＜10：1gq12～24h(舒巴坦日剂量不超过1g）透析后给药头孢吡肟1～2g/dq8～12h＞50～90：2gq8h10～50：2gq12～24h＜10：1gq24h2gq12～24h透析后追加1g肾功能不全患者抗菌药物的剂量换算表青霉素类头孢菌素类第1页，共3页分类药品名称正常给药方式与剂量肾功能不全时药物剂量调整：肌酐清除率（Ccr，ml/min）CRRT*患者给药方式血液透析头霉素类头孢西丁1～2gq6～8h＞50：1～2gq6～8h30～50：1～2gq8～12h10～29：1～2gq12～24h5～9：0.5～1gq12～24h＜5：0.5～1gq24～48h2gq8～12h按Ccr＜10给药，透析后追加1g亚胺培南西司他丁1～2gq8～12h＞70：1～2gq8～12h41～70：0.5～0.75gq8h21～40：0.25～0.5gq8～12h5～21：0.25～0.5gq12h＜5：不推荐使用（以亚胺培南计）0.5gq6h或0.5gq8h透析后0.25gq12h美罗培南1～2gq8h＞50：1～2gq8h10～50：0.5～1gq12h≤10：0.5gq24h1gq12h[a]1gq8h[b]按Ccr＜10给药，透析后给药红霉素0.5gq6h≥10：0.5gq6h＜10：0.5gq6～8h罗红霉素po：0.15gbid或0.3gqd≥10：0.15gbid＜10：0.15gqd无需调整剂量克拉霉素po：0.5gq12h≥30：0.5gq12h＜30：常规剂量1/2或给药间隔加倍0.5gq12h～q24h按Ccr＜30给药，透析后给药阿奇霉素0.5gqd无需调整剂量无需调整剂量庆大霉素1～1.7mg/kgq8h或5mg/kgqd＞50：正常剂量10～50：正常剂量30～70%q12h＜10：正常剂量20～30%q24～48h首次剂量：3mg/kg维持剂量：2mg/kgq24～48h透析后2/3常规量阿米卡星7.5mg/kgq12h或15mg/kgqd日剂量＜1.5g＞50～90：正常剂量60～90%q12h10～50：5mgq24～48h＜10：5mg/kgq48～72h首次剂量：10mg/kg维持剂量：7.5mg/kgq24～48h透析后2/3常规量异帕米星400mgqd＞40：400mgq24h20～40：400mgq48h10～19：400mgq72h＜10：400mq96h透析后给药左氧氟沙星0.25g～0.75gq24h＞50～90：100%20～50：750mgq48h或首剂500mg，后续250mgq24h＜20：首剂750mg，以后500mgq48h或首剂500mg,后续250mgq48h首次剂量：0.5gq24h维持剂量：0.25gq24h按Ccr＜20给药，透析后给药莫西沙星0.4gq24h无需调整剂量400mgq24h400mgq24h糖肽类万古霉素1gq12h＞50～90：1gq12～24h10～50：1gq24～96h＜10：1gq4～7d负荷剂量：15～20mg/kg维持剂量：0.5gq24～48h并结合血药浓度调整给药剂量按Ccr＜10给药，并结合血药浓度调整给药剂量林可霉素克林霉素0.6～2.4g/dbid～qid无需调整剂量600～900mgq8h无需调整剂量多西环素po：首剂200mg，以后100mgqd～bid无需调整剂量无需调整剂量0.2～0.3gqd碳氢霉烯类大环内酯类氨基糖苷类喹诺酮类四环素类第2页，共3页分类药品名称正常给药方式与剂量肾功能不全时药物剂量调整：肌酐清除率（Ccr，ml/min）CRRT*患者给药方式血液透析米诺环素po：100mgbid或50mgqid无需调整剂量无需调整剂量磺胺类复方磺胺甲噁唑5～20mg/(kg.d）分次q6～12h＞30～90：无需调整剂量10～29：减量50%＜10：不推荐；若使用：5～10mg/kgqd5～7.5mg/kgq8h不推荐使用；若使用按Ccr＜10给药甲硝唑500mgq6～8h无需调整剂量无需调整剂量透析后给药奥硝唑0.5～1gq12h无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量伏立康唑6mg/kgq12h(第一个24小时）维持4mg/kgq12h＞50～90：100%＜50：因载体（环糊精）蓄积改口服或停药无需调整剂量不推荐使用卡泊芬净首剂70mg，以后50mgqd无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量两性霉素B起始1～5mg/或0.02～0.1mg/kg以后每日或隔日增加5mg至0.75～1mg/kg＞10～90：q24h＜10：q24～36h0.6～0.7mg/kgq24h0.4～1.0mg/kgq12h两性霉素B脂质体起始0.1mg/（kg.d）第2日开始增加0.25～0.5mg/kg再逐日递增至1～3mg/（kg.d）＞10～90：q24h＜10：q24～36h1～3mg/kgq24h3～5mg/kgq24h伊曲康唑0.2g～0.4gqd或bid无需调整剂量无需调整剂量0.1gq12～24h氟康唑50～400mgqd＞50～90：正常剂量＜50：减量50%200～400mgq24h透后给药，100%推荐剂量利奈唑胺0.6gq12h无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量利福平0.6gq24h＞50～90：0.6gq24h＜50：0.3～0.6gq24h0.3～0.6gq24h无需调整剂量抗真菌药物其他参考文献国家抗微生物治疗指南.人民卫生出版社，2012.桑德福抗微生物治疗指南.第44版.中国协和医科大学出版社.备注[a]=桑德福抗微生物治疗指南[b]=国家抗微生物治疗指南*=连续性肾脏替代治疗im=肌肉注射iv=静脉推注po=口服1.使用抗感染药物时，剂量应严格按肌酐清除率给药。2.空白处为目前国内外尚无相关资料参考，应用时可按肾功能不全剂量给药。3.若有问题可联系药剂科临床药学室，电话：8245（内码）或2515245。四环素类硝基咪唑类第3页，共3页