2012年1月HSE学习材料

-1-扬子石化2012年1月份HSE学习材料集团公司内事故五建公司金陵项目部分包商“11·24”物体打击事故2011年11月24日16时，在五建公司南京分公司承建的金陵石化800万吨/年常减压装置施工现场，分包商――江苏江航建设公司员工在减压炉东侧35米层脚手架平台上安装不锈钢管道。管工葛某、吕某紧固螺栓。吕某站在南侧钢梁上用自制扳手套住螺帽，右手用1根脚手架钢管敲击扳手手柄。由于扳手反弹，脚手架钢管滑脱、坠落，击中正在地面作业的另一分包单位仪表工蔡某头部，蔡某经抢救无效死亡。事故直接原因作业人员违章使用自制扳手，违章使用钢管代替手锤，钢管坠落击中蔡某的安全帽顶部。安全帽内衬的固定片受力断裂，冲击力直接作用于蔡某头部，导致死亡事故。事故间接原因1）施工安排不合理。在地面存在电仪、防腐作业的情况下，同时进行高空管道安装作业，没有设置警戒区域和监护人。2）项目部对高空垂直交叉作业管理不到位。项目部没有制定垂直交叉作业许可制度。在管道、钢结构安装技术方案中，对垂直交叉作业存在的风险辨识不清，没有针对超高塔类、超高框架采取垂直隔-2-离措施。作业点原来设有安全隔离网，3天前拆除附近脚手架时被拆除而没有恢复。3）脚手架作业面不完善。脚手架跳板未铺满，护栏不齐全，埋下了落物隐患。集团公司外事故国务院安委会办公室通报中国石油大连所属企业4起事故调查处理结果2010年7月16日，位于辽宁省大连市保税区的大连中石油国际储运有限公司原油库输油管道发生爆炸，引发大火并造成大量原油泄漏，导致部分原油、管道和设备烧损，另有部分泄漏原油流入附近海域造成污染。事故造成1名作业人员轻伤、1名失踪；在灭火过程中，1名消防战士牺牲、1名受重伤。事故造成的直接财产损失为22330.19万元。其后，中国石油天然气集团公司在大连地区的企业又相继发生了3起火灾事故，即2010年发生的大连中石油国际储运有限公司“10·24”火灾事故、2011年发生的中石油大连石化分公司“7·16”火灾事故和“8·29”爆炸火灾事故。近日,国务院批复同意国务院事故调查组提出的对该4起事故的调查处理意见，认定这4起事故均为责任事故。其中，大连中石油国际储运有限公司“7·16”输油管道爆炸火灾事故（以下简称“7·16”事故）是一起特别重大责任事故。“7·16”事故简要情况-3-大连中石油国际储运有限公司在大连保税区的原油库建有20个原油储罐，总库容185万立方米。2010年5月26日，中油燃料油股份有限公司与中国联合石油有限责任公司（与中石油国际事业有限公司合署办公）签订了事故涉及原油的代理采购确认单。在原油运抵大连港一周前，中油燃料油股份有限公司得知此批原油硫化氢含量高，需要进行脱硫化氢处理，于7月8日与天津辉盛达石化技术有限公司（以下简称天津辉盛达公司）签订协议，约定由天津辉盛达公司提供“脱硫化氢剂”，由上海祥诚商品检验技术服务有限公司（以下简称上海祥诚公司）负责加注作业。7月9日，中国联合石油有限责任公司原油部向大连中石油国际储运有限公司下达原油入库通知，注明硫化氢脱除作业由上海祥诚公司协调。7月11日至14日，大连中石油国际储运有限公司、上海祥诚公司大连分公司和中石油大连石化分公司石油储运公司的工作人员共同选定原油罐防火堤外2号输油管道上的放空阀作为“脱硫化氢剂”的临时加注点。7月15日15时45分，外籍“宇宙宝石”号油轮开始向原油库卸油。20时许，上海祥诚公司人员开始加注“脱硫化氢剂”，天津辉盛达公司人员负责现场指导。16日13时，油轮停止卸油，开始扫舱作业。上海祥诚公司和天津辉盛达公司现场人员在得知油轮停止卸油的情况下，继续将剩余的约22.6吨“脱硫化氢剂”加入管道。18时02分，靠近加注点东侧管道低点处发生爆炸，导致罐区阀组损坏、大量原油泄漏并引发大火。-4-事故的直接原因是：中石油国际事业有限公司（中国联合石油有限责任公司）下属的大连中石油国际储运有限公司同意、中油燃料油股份有限公司委托上海祥诚公司使用天津辉盛达公司生产的含有强氧化剂过氧化氢的“脱硫化氢剂”，违规在原油库输油管道上进行加注“脱硫化氢剂”作业，并在油轮停止卸油的情况下继续加注，造成“脱硫化氢剂”在输油管道内局部富集，发生强氧化反应，导致输油管道发生爆炸，引发火灾和原油泄漏。事故的间接原因是：上海祥诚公司违规承揽加剂业务；天津辉盛达公司违法生产“脱硫化氢剂”，并隐瞒其危险特性；中国石油国际事业有限公司（中国联合石油有限责任公司）及其下属公司安全生产管理制度不健全，未认真执行承包商施工作业安全审核制度；中油燃料油股份有限公司未经安全审核就签订原油硫化氢脱除处理服务协议；中石油大连石化分公司及其下属石油储运公司未提出硫化氢脱除作业存在安全隐患的意见；中国石油天然气集团公司和中国石油天然气股份有限公司对下属企业的安全生产工作监督检查不到位；大连市安全监管局对大连中石油国际储运有限公司的安全生产工作监管检查不到位。其他3起事故简要情况（一）2010年10月24日，大连中石油国际储运有限公司在拆除“7·16”事故损毁的103号储罐过程中又发生火灾事故，事故没有造成人员伤亡，财产损失已计入“7·16”事故损失。-5-事故的直接原因是：施工人员违反拆除方案要求,擅自切割储罐浮船底板，引燃浮船底板下残留的油污等可燃物，导致储罐内起火。事故的间接原因是：施工单位中石油辽河石油勘探局油田建设工程一公司制定的拆除施工方案存在缺陷，且未按拆除方案要求进行作业，安全措施不落实；总承包单位中石油中油辽河工程有限公司安全管理不到位；管理和施工监理单位中石油寰球工程项目管理（北京）有限公司安全监理工作不到位；业主单位大连中石油国际储运有限公司对作业过程安全监管不力。（二）2011年7月16日，中石油大连石化分公司1000万吨/年常减压蒸馏联合装置减压蒸馏塔塔底换热器泄漏引发火灾事故，造成直接经济损失187.8万元，未造成人员伤亡。事故的直接原因是：换热器管箱法兰检修更换的垫片不符合设计要求，且垫片安装不正，经7月13日、14日2次紧固后，垫片局部被“压溃”，造成原油泄漏。泄漏的原油流淌到泄漏点下方的换热器高温表面被引燃。事故的间接原因是：中石油大连石化分公司在设备管理、物资采购管理以及检修质量管理等方面存在漏洞；施工单位大庆石化建设公司对垫片保管、领取、安装管理不到位；大连七星监理公司监理人员没有认真履行监理职责；大连市甘井子区北方石化机械配件厂制造垫片的工艺存在问题，造成垫片存在固有缺陷。-6-（三）2011年8月29日，中石油大连石化分公司储运车间柴油罐区一台2万立方米柴油储罐在进料过程中发生闪爆并引发火灾，造成直接经济损失789.0473万元，未造成人员伤亡。事故的直接原因是：由于事故储罐送油造成液位过低，浮盘与柴油液面之间形成气相空间，造成空气进入。正值上游装置操作波动，进入事故储罐的柴油中轻组分含量增加，在浮盘下形成爆炸性气体。加之进油流速过快，产生大量静电无法及时导出产生放电，引发爆炸。事故的间接原因是：中石油大连石化分公司未认真执行生产运行管理中“浮顶罐和内浮顶罐正常操作时，其最低液面不应低于浮顶、内浮顶（或内浮盘）的支撑高度”的规定；在储罐收油过程中，未重视油品流速过快造成静电过大的风险；未能有效辨识上游装置操作变化带来的安全风险；对储罐维护保养不到位。国家安全监管总局通报山东新泰联合化工股份有限公司“11•19”重大爆燃事故情况2011年11月19日14时左右，山东新泰联合化工股份有限公司发生一起爆燃事故，造成15人死亡、4人受伤。依据有关规定，国务院安委会已对该事故的查处实行挂牌督办，查处结果将及时向社会公布。为深刻吸取事故教训，进一步加强化工企业安全生产工作，有效防范和坚决遏制类似事故发生，现将事故有关情况通报如下：事故企业基本情况-7-山东新泰联合化工股份有限公司位于山东省新泰市楼德镇新泰市化工园区内，原为泰安市双丰化肥有限公司，始建于1966年，2009年被山东联合化工有限公司（位于山东省淄博市）收购为全资子公司。企业固定资产7000余万元，员工600余人。主要产品的年生产能力为合成氨8万吨，尿素10万吨，三聚氰胺（商品名为密胺）3万吨，甲醇1.5万吨。2005年3月取得危险化学品生产企业安全生产许可证，2008年3月、2011年3月两次延期换证。这次发生事故的3万吨/年三聚氰胺装置由山东省医药工业设计院（系化工石化医药行业专业甲级资质）设计，于2011年7月投料生产，主要生产原料为尿素、二氧化碳，辅助材料为熔盐、道生油（含联苯26.5%、联苯醚73.5%，也称导生油）。生产工艺为气相淬冷法，即：由液体尿素在反应器内遇载气（二氧化碳，0.25MPa,400℃），转化为三聚氰胺。该装置不属于危险化学品生产装置，其产品和主要原料均不属于危险化学品。事故简要经过11月19日7时左右，操作人员发现作为装置换热载体的道生油储罐内压力偏高，怀疑位于四楼平台的道生油冷凝器泄漏。7时30分左右，三聚氰胺装置停车、道生油降温、在冷凝器气相入口和液相出口加装盲板后，由设备制造厂家对漏点进行焊接并经水压试验合格。为尽快完成维修任务，车间组织两个班的保全工和有关人员共19人（均为企业内部员工）在现场同时进行拆除冷凝器气相入口盲板和冷凝器封头复位作业。14时左右，维修人员在拆除盲板时发生-8-爆燃，造成4人当场死亡、15人受伤，其后受伤人员中又有11人因抢救无效死亡。事故原因初步分析经初步分析，事故直接原因是：该公司在对三聚氰胺装置冷凝系统的道生油冷凝器进行紧急维修时，因操作不当，导致冷凝器中壳层的打压用水进入热气冷却器内，造成器内道生油（含联苯26.5%、联苯醚73.5%，当时器内温度为246℃）突沸喷出后爆燃，事故详细原因正在进一步调查。该事故暴露出以下主要问题：一是装置的主要设备道生油冷凝器设计制造存在固有缺陷，给生产运行留下安全隐患（该换热器自2011年7月开车以来已泄漏六次）。二是对检维修环节的安全管理不严格，没有完善的检维修作业安全规章制度和操作规程，事故现场维修人员多、交叉作业，现场安全管理混乱。三是未对装置开车后反复出现的设备异常及时采取有效措施进行彻底整治。蓬莱19-3油田溢油事故联合调查组公布事故原因调查结论2011年6月4日，位于渤海中南部海域的蓬莱19-3（PL19-3）油田发生漏油事故，造成5500多平方公里海水污染。此次溢油事故严重地破坏了PL19-3油田的地壳构造，对海洋环境是一种不可逆的损伤。为彻底查明蓬莱19-3油田溢油事故原因，对事故造成的影响和损失进行全面认真的调查评估，国家海洋局牵头联合国土资源部、-9-环境保护部、交通运输部、农业部、安监总局、国家能源局等部门组成联合调查组。日前联合调查组公布了事故原因调查结论。经调查，康菲石油中国有限公司在蓬莱19-3油田生产作业过程中违反总体开发方案，制度和管理上存在缺失，明显出现事故征兆后、没有采取必要的防范措施，由此导致一起造成重大海洋溢油污染的责任事故。据核查，康菲石油中国有限公司在蓬莱19－3油田B平台的生产违反总体开发方案，没有执行分层注水的开发要求，长期笼统注水，导致注采比失调，破坏了地层和断层的稳定性，造成断层开裂，形成窜流通道，发生海上溢油。当B23井出现注水量明显上升和注水压力明显下降的事故征兆时，没有及时停止注水、查明原因，而是继续维持压力注水作业，进一步加剧了海上溢油的污染程度。康菲石油中国有限公司在蓬莱19－3油田的C平台C25井回注岩屑作业违反总体开发方案规定，数次擅自上调注岩屑层位至接近油层，造成回注岩屑层异常高压，形成向上部油层窜流高压源，造成C20井钻井至该层时产生井涌，同时，该井作业表层套管下深过浅，违反环境影响评价报告书的要求，降低了应急处置事故能力，发生侧漏溢油。目前，蓬莱19－3油田海上溢油事故的原因和性质已经查明，责任已基本查清，有关部门将继续做好蓬莱19－3油田溢油事故的后续处理工作。-10-某石化分公司物体打击事故2人死亡某石化分公司二化肥装置于8月28日大检修结束恢复开工，由于某仪表股份有限公司（以下简