第三章--妇幼保健服务质量安全管理与持续改进(二)

第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进（二）十、高危孕产妇管理评审标准评审要点3.10.1根据相关工作要求和技术规范，建立高危孕产妇管理制度和工作流程，明确人员职责。3.10.1.1依据各级卫生计生行政部门发布的有关工作和技术规范，制订高危孕产妇管理相关制度、人员职责、工作流程和重点部门质量管理措施。【C】1.落实各级卫生计生行政部门发布的有关孕产期保健、高危孕产妇管理工作要求和技术规范，有高危孕产妇管理制度、人员职责和工作流程。2.高危孕产妇管理关键环节（如筛查、接诊与转诊、救治、随访、宣教等）有工作指标及工作流程。3.对高危孕产妇提供连续服务，孕期保健门诊、高危孕产妇门诊、急诊室、产房、产科病房、手术室、重症监护病房、新生儿病房、产后门诊等相关部门衔接流畅。4.对各相关科室医护人员进行管理制度、技术规范、工作流程等培训，相关医护人员掌握并遵循。【B】符合“C”，并1.孕产保健部至少每月有一次常规质量安全检查，并根据检查结果持续改进质量安全管理。2.管理制度、技术规范、工作流程知晓率≥90%。【A】符合“B”，并相关职能部门履行监管职责，有分析、反馈，有改进措施。3.10.2开设高危孕产妇门诊，制定主要病种诊疗常规，对高危孕产妇实行专案管理。3.10.2.1开设高危孕产妇门诊，有主要病种诊疗常规，对高危孕产妇实行专案管理。（★）【C】1.有高危孕产妇门诊，具备主治以上职称的专职人员负责，工作职责明确。2.有高危孕产妇筛查制度、服务流程（从孕产保健→分娩期→产褥期保健的连贯服务流程）。3.对“高危孕产妇”有明确的定义，有主要病种诊疗常规，包括妊娠期高血压疾病、妊娠期贫血、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、妊娠期糖尿病、早产、胎儿宫内窘迫、羊水过少、常见的妊娠期合并内外科疾病以及产后抑郁症等。4.实行高危妊娠首诊负责制，组建由主管院长、医务处（科）、产科、妇科、新生儿科、产前诊断、麻醉、医技等有关科室业务骨干组成的危重孕产妇抢救小组，接受高危孕妇的转诊。5.为高危孕产妇建立专案，有高危孕产妇随访工作记录。【B】符合“C”，并1.定期对工作进行总结分析，发现问题，提出改进措施。2.高危孕产妇管理率≥98%。【A】符合“B”，并相关职能部门定期检查考核，对存在问题与缺陷有改进措施。3.10.3有高危孕产妇识别与救治技术的培训方案和计划，定期开展孕产妇危重症评审。3.10.3.1有高危孕产妇识别与救治技术的培训计划和方案，不断提高医务人员的高危孕产妇识别与救治能力。【C】1.有高危孕产妇识别与救治技术培训年度计划和方案，并落实。2.有培训教案、大纲和教材；有指定部门或专职人员负责实施。3.有危重孕产妇紧急救治的绿色通道和孕产妇抢救工作流程、危重孕产妇急救应急预案并实施演练。【B】符合“C”，并专业技术人员培训覆盖率100%。【A】符合“B”，并参训人员考核合格率100%。3.10.3.2定期开展孕产妇危重症评审，总结经验与教训，提高综合救治能力。【C】1.有孕产妇危重症评审工作制度、评审方案。重点是获得本院连贯的医疗保健服务的情况，除诊疗质量外，还至少有：①高危孕产妇服务从孕产保健→分娩期→产褥期保健的连贯性；②高危孕产妇保健与医疗信息传递及时正确性。2.有孕产妇危重症评审专家组。3.孕产妇危重症评审每季度不少于一次。【B】符合“C”，并对评审提出的问题及缺陷进行改进，不断提高救治能力。【A】符合“B”，并相关职能部门对评审意见的整改情况进行监管。十一、分娩管理评审标准评审要点3.11.1机构和相关人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法以及卫生计生行政部门有关规定取得相应资质。3.11.1.1机构和相关人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法以及卫生计生行政部门有关规定取得相应资质。【C】1.机构具备卫生计生行政部门核准的相关资格。2.助产技术人员取得《母婴保健技术考核合格证书》。3.分娩室“24小时×7天”服务，每例接产时必须由2名以上助产技术人员在场，高危妊娠分娩时必须有产科医师和新生儿医师在场。4.相关助产人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并1.每年对已经取得《母婴保健技术考核合格证书》助产人员，进行能力与安全评价，有记录。2.助产人员有继续教育培训计划和执行记录。【A】符合“B”，并有相应的管理组织及主管职能部门监管。3.11.2有分娩质量管理相关制度，明确人员职责。建立分娩风险管理和预警的制度与流程。3.11.2.1有助产管理和分娩质量管理相关制度和人员职责，制订分娩管理质量和持续改进方案并落实。【C】1.有各项助产管理和分娩质量管理的相关工作制度及执行记录，有专人负责。2.相关助产人员知晓本岗位的管理制度要求。3.根据相关法律法规、规章制度和相关标准，结合本院实际，制订分娩质量和持续改进方案。【B】符合“C”，并1.由中级职称以上医师负责产房质量管理。2.科室至少每季度对方案执行和制度落实进行考核评价，有记录。3.对考核结果进行分析，并提出改进措施。【A】符合“B”，并科室有定期检查的结果，有持续改进的事实。3.11.2.2建立分娩风险管理和预警的制度与流程，确保助产技术项目安全、有效、适宜。【C】1.建立分娩风险管理和预警的制度与流程。2.有分娩风险防范的相关制度与程序文件。(1)有产房的质量与安全管理制度。(2)有分娩相关的各种诊疗常规。(3)有明确的岗位职责，各级医护人员知晓自己的岗位职责。(4)有明确的质量安全指标。(5)定期召开医疗安全会议，并有相应记录。3.有分娩风险防范的具体措施。(1)产房人员熟悉产房各项安全管理制度，并严格执行。(2)有定期各项安全指标的院内抽查及科内自查，并有相应记录。(3)及时发现安全隐患，记录在案并制订防范措施。4.有新生儿复苏、心肺复苏、肩难产、产后出血、子痫、羊水栓塞处理流程与措施。5.助产人员熟悉本岗位的风险防范与预警要求。【B】符合“C”，并1.有记录证实相关管理职能部门执行监管的责任。2.有定期举行产科急救预警演练的记录。【A】符合“B”，并有相关职能部门定期检查的结果，有持续改进的事实。3.11.3分娩室设置应布局合理，符合管理规范要求。3.11.3.1分娩室设置符合《医院感染管理办法》和《医院隔离技术规范》要求，布局合理，有分娩室的管理制度，有检查监督部门执行记录。【C】1.有分娩室的管理制度。2.产房相对独立，周围清洁无污染源。3.分娩区总面积应在100平方米以上，应集中设在病区一端，远离污染源，应有污染区、缓冲区、清洁区、隔离产房与污物专用通道。4.产房应有调温、控湿设备，温度保持在24～26℃，湿度以50～60%为宜，新生儿抢救台温度在30～32℃。各房间应设足够的电源接口。5.洗手区域水龙头采用非手触式（脚踏式、肘式、感应式），室内配备动态空气消毒装置。6.隔离待产室和分娩室所有器械应单独使用，用后的产房、产床应彻底消毒。7.艾滋病病毒感染孕产妇住院分娩的院感防控符合相关要求。【B】符合“C”，并1.有记录证实相关管理职能部门执行监管的责任。2.缓冲区：面积不小于20m2。3.分娩间单人单间，每间面积不小于25m2，内设有独立的洗手间；若设置为两张产床的分娩室，每张产床使用面积不少于20m2。4.有单独的可陪产的独立分娩室。5.产房设有独立的产科手术室，或产房有到达手术室的快速通道。【A】符合“B”，并相关职能部门与医院感染管理部门定期监督检查，有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。3.11.3.2有产程中所需物品、药品、抢救包、抢救流程图和急救设备，固定位置，定期检查维护，及时补充和更换。【C】1.有产程中所需物品、药品、抢救流程图和急救设备的管理制度。2.配备专门抢救包(如产后出血包括宫纱、气囊填塞器具等、子痫抢救包、羊水栓塞抢救包等)、长效宫缩剂、新生儿复苏器材等。3.分娩室设备、急救药品齐全，满足分娩操作的需要，固定位置，定期检查维护，及时补充和更换，有定期检查维护记录。4.相关人员熟悉本部门管理要求，熟悉药品及急救设备位置及性能。【B】符合“C”，并1.配备专门的仪器维修人员、维护手册。2.科室有每月定期检查产程中所需物品、药品和急救设备的记录，对问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并相关职能部门（医务科、护理部、药剂科、设备科等）对问题与缺陷改进效果有评价、有记录。3.11.4加强产程管理。分娩前应进行母婴再评估/诊断。产程中依照规范进行各项诊疗及操作并完整记录。减少孕产妇及新生儿并发症。遇有特殊治疗及处理，应及时与本人或委托人充分沟通，并获得同意，相关内容有记录。3.11.4.1按照诊疗规范进行各项诊疗及操作，减少孕产妇及新生儿并发症。【C】1.熟练掌握产前检查及正常分娩的处理技术。(1)高危妊娠的筛查、诊断、处理。(2)妊娠高血压疾病的诊断及处理。(3)产科急危重症的早期识别。(4)各种催、引产术的技术、方法和并发症的处理。(5)正确绘制产程图。(6)难产的识别、紧急处理。(7)产程中母婴监测技术：阴道检查、生命体征的检查、胎心监护、羊水异常的识别等。(8)软产道损伤的处理技术。(9)产科出血的预防、诊断、鉴别诊断、正确测量及估计出血量的方法、处理。(10)心肺复苏技术。(11)消毒和隔离技术。(12)健康教育和咨询指导技术。(13)母乳喂养适宜技术。(14)新生儿危险因素识别、紧急处理，新生儿复苏技术（包括气管插管）。(15)预防艾滋病、乙肝和梅毒母婴传播技术。2.分娩前由具有法定资质的医师和助产人员按照制度、程序进行母婴再评估/诊断，其结果应记录在病历上。3.用产科诊疗规范、指南及临床路径规范诊疗工作，从临床诊疗流程与病历记录的诊疗方案中证实执行力。4.相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并1.医务人员掌握各种难产诊疗技术。2.有各种孕产妇急危重症、高危妊娠和高危新生儿的诊疗规范，有急危重症的抢救流程。3.产房医护人员经培训考核合格，并有记录（包括新上岗人员培训和再培训）。4.有高危评分、头盆评分及宫颈评分记录。5.科室有月度质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改意见。【A】符合“B”，并1.有分娩镇痛技术的应用规范与产程影响的处理流程。2.每年有至少2次关于产科诊疗规范的再培训，并有书面记录。3.相关职能部门对质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果有评价。3.11.4.2无医学指征禁止干预产程进展。产程干预时须有明确的医学指征，有干预效果评价制度及记录。【C】1.有明确的产程干预医学指征、流程与操作规程，有促进自然分娩措施。2.产科医生应掌握产程干预的医学指征，并应进行每年至少1次培训，有书面的培训记录。3.控制无指征人工破膜率在10%以下、会阴侧切率在30%以下。4.有缩宫素的使用规范和阴道助产技术的操作规程，如产钳助产、吸引器助产、臀牵引等。5.中级以上职称的产科医生应熟练掌握产程干预指征；住院医师应基本掌握产程干预指征。6.开展陪伴分娩和分娩镇痛技术并有记录。【B】符合“C”，并1.产科医生每年至少2次培训，有书面的培训记录。2.有对孕产妇进行相关宣教的相关制度。产妇基本了解自己接受了哪些产程干预及原因。3.科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有记录。(1)操作者自我检查。(2)专（兼）职人员质控活动。(3)有差错事故防范措施，发生后有报告、检查、处理的流程和规定，并有记录。4.科室每月组织召开质量评估会议，分析评估上月的围产儿死亡、出生缺陷、新生儿窒息、产后出血、剖宫产率、抗菌药物使用、伤口愈合不良、病案质量、急危重症抢救等事宜，并提出整改措施。5.科室建立质量安全考评制度，并计入个人绩效考核。【A】符合“B”，并有月度产程干预评估结果（问题与缺陷），有持续改进的记录。3.11.5选择合理分娩方式。有阴道助产及剖宫产手术前评估和审批制度，规范管理急诊剖宫产手术，降低非医学需要剖宫产率。3.11.5.1有明确的阴道助产医学指征，阴道助产须经有资质的助产人员评估并实施。【C】1.有明确的阴道助产医学指征及技术操作规程。2.阴道助产须经有资质的主治医师以上人员进