2017-9-15社区-王晓东-骨质疏松症的诊疗规范

讲者简介王晓东，教授，骨科主任医师，广东药科大学附属第一医院骨内科主任、骨质疏松学科带头人。从事骨科临床工作25年余，擅长骨质疏松症的诊断及综合治疗（保守治疗、手术治疗）。社会兼职：1、中国老年学学会骨质疏松分会委员，2、广东省医学会骨质疏松医学分会委员，3、广东省医师协会骨科医师分会骨质疏松学组委员，4、广东省医疗行业协会骨质疏松管理分会常委，5、广东省医师协会骨关节外科医师分会委员，6、广东省健康管理学会骨科专业委员会委员，7、广东省医院等级评审专家等。1骨质疏松症的诊疗规范广东药科大学附属第一医院骨内科王晓东2017-09-17参考指南2011年版中国原发性骨质疏松症诊治指南（中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会）2017年版骨质疏松性骨折诊疗指南（中华医学会骨科学分会骨质疏松学组，2008年版）2016年版AACE/ACE绝经后骨质疏松诊断和治疗临床指南（AACE—美国临床内分泌医师学会，ACE—美国内分泌协会，2001、2003、2010年版）2017年版NOGG英国最新骨质疏松症预防和治疗临床指南（NOGG—英国国家骨质疏松症指南工作组，2008、2013年版）3人生的自然变化－必然规律？4主讲内容骨质疏松症概述骨质疏松危险因素及风险评估诊断与鉴别诊断预防及治疗如何规范选择治疗骨质疏松症的药物？一、骨质疏松症概述骨质疏松症概述——定义正常骨骨质疏松性骨WHO定义1“骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病”NIH定义2“骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量”1.GenantHK，etal.OsteoporosInt.1999；10:259-264.2.Osteoporosisprevention，diagnosis，andtherapy.JAMA.2001；285:785-795.骨质疏松症概述——定义骨量减少骨组织微结构破坏骨骼脆性增加是一种全身代谢性骨病骨折危险骨质疏松症9椎体正常骨骨质疏松骨骨质疏松症概述——分类原发性骨质疏松症绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）老年骨质疏松症（Ⅱ型）特发性骨质疏松（包括青少年型）继发性骨质疏松症1.原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.三类骨质疏松症概述——流行病学资料按调查估算:全国2006年在50岁以上人群中约有6944万人患有骨质疏松症，约2亿1千万人存在低骨量2003年至2006年一次全国性大规模流行病学调查显示女性20.7%男性14.4%50岁以上人群总患病率原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松症概述——严重危害骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折）发生髋部骨折后1年之内死于各种合并症者达20%存活者中约50%致残，生活不能自理，生命质量明显下降医疗花费巨大原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.13CooperC,AmJMed,1997;103(2A):12S-17S40%无法独立行走30%永久致残20%一年之内死亡80%日常生活中至少丧失一项独立活动的能力骨质疏松症概述——严重危害女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%），高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和。男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（13%）高于前列腺癌。2013年IOF（国际骨质疏松基金会）报告：全球每3秒钟有1例骨质疏松性骨折发生，约50%的女性和20%的男性在50岁之后会遭遇初次骨质疏松性骨折。骨质疏松症概述——临床表现疼痛腰背疼痛或周身骨骼疼痛脊柱变形骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.16腰背酸痛或周身酸痛58%的骨质疏松患者会发生疼痛。疼痛的位置不固定，由于骨转换过快，骨吸收增加，骨小梁破坏，消失，断裂产生微骨折，引起全身骨痛，以腰背痛最多见，占70%--80%。其余依次为膝关节、肩背部、手指、前臂、上臂。疼痛常由脊柱向两侧扩散，久坐久立或手提重物时疼痛加重，仰卧或坐位疼痛减轻。缓解疼痛是我们治疗骨质疏松症的主要目的之一。17临床表现——疼痛18严重者身高缩短和驼背，牙齿松动、脱落、骨折20%的骨质疏松患者：胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端为常见部位临床表现——脊柱变形19椎骨骨折（最常见）正常凹面畸形楔形压缩性骨折20腕部(Colles’骨折)危险的信号！尺骨桡骨Colles’骨折21•腰背疼痛•身高丢失•畸形(驼背,腹部受压)•肺功能丧失•生活质量下降:丧失自信,身材扭曲,产生止痛剂依赖,睡眠不良,情绪低落,丧失独立生活能力等二、骨质疏松危险因素及风险评估23危险因素不可控制因素人种（白种、黄种人危险高于黑人）老龄女性绝经母系家族史可控制因素低体重性激素低下吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料体力活动缺乏饮食中钙和维生素D缺乏有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药物：(糖皮质激素、抗痉挛药、利尿剂、抗凝血剂、胃药、止痛药等治疗者)骨质疏松的风险评估推荐2种简易评估方法作为初筛工具国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题亚洲人骨质疏松自我筛查工具骨折风险预测简易工具(FRAX®)用于骨质疏松骨折风险预测原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题（1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？（2）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？（3）您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗？（4）您身高是否比年轻时降低了（超过3cm）？（5）您经常大量饮酒吗？（6）您每天吸烟超过20支吗？（7）您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）（8）女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？（9）女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？（10）男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状?只要其中有一題回答结果为“是”，即为阳性。NationalOsteoporosisFoundation.亚洲人骨质疏松自我筛查工具(OSTA)此工具基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，通过最能体现敏感度和特异度的2项简易筛查指标，即年龄和体重。OSTA指数计算方法是：（体重-年龄）×0.2结果评定如下：风险级别OSTA指数低-1中-1~-4高-4KohLH,SedrineWB,TorralbaTP,etal.OsteoporosInt,2001,12:699-705.亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA)结果判定也可以通过以下图表根据年龄和体重进行快速评估KohLH,SedrineWB,TorralbaTP,etal.OsteoporosInt,2001,12:699-705.骨折风险预测简易工具(FRAX®)概述骨折风险预测简易工具(FRAX®)可用于计算10年发生髋部骨折及任何骨质疏松性骨折发生概率。FRAX®可以通过以下网址获得：FRAX的应用方法任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%时，视为骨质疏松性骨折高危患者。适用人群：没有发生过骨折又有低骨量的人群（T值＞-2.5)不适用人群：临床上已诊断了骨质疏松，即骨密度(T值)低于-2.5,或已发生了脆性骨折。由于我国目前还缺乏系统的药物经济学研究，所以尚无中国依据FRAX结果计算的治疗阈值.TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool.三、诊断与鉴别诊断骨质疏松症诊断临床上诊断骨质疏松症的完整内容应包括2方面：确定骨质疏松和排除其他影响骨代谢疾病脆性骨折指非外伤或轻微外伤发生的骨折，发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症诊断骨质疏松症的通用指标脆性骨折骨密度低下原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松症诊断（基于骨密度测定）骨密度——指单位体积（体积密度）或者是单位面积（面积密度）的骨量，二者能够通过无创技术对活体进行测量。骨密度测量方法：双能X线吸收测定法（DXA）DXA测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准外周双能X线吸收测定法（pDXA）定量计算机断层照相术（QCT）原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松症诊断（基于骨密度测定）基于骨密度测定的诊断标准参照世界卫生组织（WHO）推荐的诊断标准。基于DXA测定骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=(测定值-骨峰值)/正常成人骨密度标准差。正常骨量低[骨质减少]骨质疏松症重度骨质疏松症−1−1~−2.5−2.5−2.5并伴有脆性骨折诊断T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示：Z值=(测定值-同龄人骨密度均值)/同龄人骨密度标准差原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.T值测定骨密度的临床指征女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素；女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人X线摄片已有骨质疏松改变者接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性OSTA结果≤-1原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.鉴别诊断影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病等类风湿性关节炎等免疫性疾病影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病多发性骨髓瘤等恶性疾病长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等骨关节炎骨转移瘤多发性骨髓瘤骨软化原发性甲状旁腺功能亢进症检查项目基本检查项目(1)骨骼X线片：关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系(2)实验室检查：•血、尿常规•肝、肾功能•钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等酌情检查项目血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查骨转换生化标志物骨转换生化标志物有助于判断骨转换类型、骨丢失速率、骨折风险评估、了解病情进展、干预措施的选择以及疗效监测等骨形成标志物骨吸收标志物血清碱性磷酸酶（ALP）空腹2小时的尿钙/肌酐比值骨钙素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨碱性磷酸酶（BALP）血清Ⅰ型胶原交联C-末端肽（S-CTX）Ⅰ型原胶原C-端前肽(PICP)尿吡啶啉（Pyr）Ⅰ型原胶原N-端前肽（PINP）尿脱氧吡啶啉（D-Pyr）尿Ⅰ型胶原交联C-末端肽（U-CTX）尿Ⅰ型胶原交联N-末端肽（U-NTX）国际骨质疏松基金会（IOF）推荐的敏感性相对较好指标是：Ⅰ型原胶原N-端前肽(PINP)血清Ⅰ型胶原交联C-末端肽（S-CTX）原发性骨质疏松症诊治