三基病例分析

1.68岁女性患者，数月来心悸、头晕、乏力、黑矇，一周前晕厥一次。体格检查：BP110/65mmHg，心界稍扩大，心率50次/分，节律规则，心尖区闻及2/6级收缩期吹风样杂音。心电图示窦性心动过缓，长程心电图检查示：平均心率50次/分，多阵短阵房速、房颤，房速、房颤终止时可见长RR间歇，24小时内RR2秒长间歇23次，最长间歇4.2秒，长间歇内无P波存在。问题：(1)诊断及诊断依据?(2)该患者最佳治疗方案?(3)该患者应选择何种心脏起搏器最佳?正确答案:(1)诊断：病态窦房结综合征(心动过缓-心动过速综合征)。依据：①有心脑供血不足的症状，如头晕、乏力、黑矇、晕厥。②长程心电图示房性快速心律失常与窦性停搏交替出现。(2)最佳治疗方案：植入永久性人工心脏起搏器后给予胺碘酮治疗心房扑动和心房颤动，维持窦性心律。(3)该患者应检测房室结功能，如房室结功能正常，以AAI型起搏器最佳，如房室结功能低下，则应安置DDD型起搏器。2.患者男，28岁，干部，反复心悸，气促5年，加重伴双下肢水肿1个月。5年前无明显诱因出现心悸，气促，活动后加重，无明显胸痛，无咳嗽，从未进行正规治疗。一个月前“感冒”后心悸、气促明显加重，不能平卧，咳嗽，咳粉红色泡沫痰，双下肢水肿，尿量减少。起病后无发热、胸痛，大便正常。过去史：常有扁桃体发炎和关节痛史。体查：T36.5℃，R28次/分，P86次/分，BP90/67mmHg。半卧位，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线外1.5cm，范围约3cm；无抬举性心尖搏动；听诊：心率108次/分，心律绝对不规则。心尖部第一心音增强，肺动脉瓣区第二音亢进。心尖区有隆隆样舒张晚期杂音。双肺呼吸音清，未闻啰音。肝脏在右锁骨中线上肋下2.5cm，质软，有压痛，肝颈回流征阳性，脾不大，下肢轻度水肿。问题：(1)本例异常体征有哪些?解释各种异常体征产生机制?(2)本例的完整诊断是什么?正确答案:(1)异常体征：半卧位：心力衰竭引起(或卧位回心血流增加，加重心力衰竭)，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线外1.5cm，范围约3cm：二尖瓣狭窄，致使右心室增大；心浊音界向左上扩大：二尖瓣狭窄，至右心室增大；心率108次/分，心律绝对不规则，脉搏短绌：心房颤动；心尖部第一心音增强：二尖瓣狭窄使舒张期左心室充盈减少，二尖瓣狭窄位置低垂，造成瓣膜关闭震动幅度大；肺动脉瓣区第二音亢进：二尖瓣狭窄至肺静脉回流障碍。进而形成肺动脉高压；心尖区隆隆样舒张晚期杂音：二尖瓣狭窄；肝脏在右锁骨中线上肋下2.5cm，质软，有压痛：右心衰致下腔静脉回流障碍，肝脏淤血肿大肝颈回流征阳性及下肢轻度水肿：右心衰致上、下腔静脉回流障碍。(2)完整的诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心房颤动，心力衰竭心功能Ⅳ级。3.患者女性，28岁，农民。因活动后心慌气短2年，加重伴发热20余天入院。患者2年前无明显诱因在重体力劳动后觉心慌、气短。近20余天来出现发热，午后和夜间体温较高，最高为39.0℃，伴畏寒、盗汗。心慌、胸闷，休息时亦不能完全缓解，伴咳嗽、咳白色泡沫样黏痰，夜间不能平卧，尿少，双下肢水肿。既往史：5年前因“感冒”在当地医院就诊，发现心脏有杂音。当时除剧烈活动时感心慌外，余无明显不适。常有大关节疼痛病史。体格检查：T38.7℃，P110次/分，R30次/分，BP118/50mmHg，发育正常营养较差，贫血貌，神志清楚。口唇苍白，四肢、前胸及上腹部有散在皮肤瘀点。浅表淋巴结不大。颈静脉怒张，颈动脉搏动，胸廓无局限性隆起，双肺底可闻及少许干、湿性啰音。心尖搏动在第五肋间左锁骨中线外2cm，呈抬举性搏动，心率110次/分，第一心音减弱，律齐，偶可闻及期前收缩。主动脉瓣区可闻及高调叹气样递减型舒张早期杂音，坐位并前倾时清楚，无心包摩擦音。腹平软，肝下缘在右肋下4cm，质地中等，轻触痛。脾未触及。腹部移动性浊音(-)。无杵状指，毛细血管搏动征阳性。双下肢凹陷性水肿，神经系统检查无异常。辅助检查：血常规：Hb40g/L，RBC1.5×1012/L，WBC12×109/L，N0.80，PLT90×109/L。尿常规：尿蛋白2+、红细胞2+、白细胞阴性。血：ALT60IU/L，BUN11.0mmol/L，Cr115μmol/L。血电解质：K3.34mmol，Na132mmol/L，Cl102mmol/L。心电图：窦性心动过速，左室肥大劳损，偶发室性期前收缩。胸片示肺淤血，心脏向两侧扩大，肺动脉段凸出。心脏彩超示双房双室均增大，主动脉瓣回声增强，可见不规则赘生物，其中一个大小约8mm×10mm。问题：(1)诊断及诊断依据?鉴别诊断?(2)下一步还需做哪些检查?治疗原则是什么?考生答案:正确答案:(1)根据患者病史特点考虑：1)诊断：主动脉瓣关闭不全并感染性心内膜炎心功能Ⅳ级贫血2)诊断依据：①先天性心脏病，高位室间隔缺损：男性22岁患者，十余年前发现心脏有杂音，无关节疼痛病史；近1年前出现心力衰竭的症状，体检有心功能不全的体征，心电图和心脏彩超示左右心室扩大；身材矮小，营养较差；心脏杂音的部位、性质符合室间隔缺损的特点：胸骨左缘3～4肋间可触及收缩期震颤，胸骨左缘第3～4肋间可闻及Ⅳ级收缩期粗糙的吹风样杂音，向各瓣膜区广泛传导，P2亢进；心脏彩超示室间隔高位膜部缺损，直径9mm。②亚急性感染性心内膜炎并主动脉瓣关闭不全：患者有器质性心脏病的基础；近1个月出现发热，伴畏寒、盗汗WBC及中性粒细胞百分比升高，同时心衰的症状加重，提示感染；明显贫血：口唇苍白，Hb40g/L，RBC1.5×1012/L；四肢、前胸及上腹部有散在皮肤瘀点；主动脉瓣区可闻及舒张期叹气样杂音；双肾区轻度叩痛，尿蛋白2+、红细胞2+；心脏彩超示主动脉瓣回声增强，可见不规则赘生物，其中一个大小约8mm×10mm。③心力衰竭(心功能Ⅳ级)：近1年前出现心力衰竭的症状，劳力性呼吸困难，近期加重，静息时也有症状；体检有心功能不全的体征：颈静脉怒张，双肺底干、湿性啰音，心率增快.心界向两侧扩大，心尖搏动弥散，双下肢凹陷性水肿，肝大；心电图和心脏彩超示左右心室扩大；3)鉴别诊断：风湿性心脏病并风湿活动，先心病高位室间隔缺损并主动脉瓣关闭不全，先天性心脏病乏氏窦瘤破裂，先心病室间隔缺损合并肺梗死，系统性红斑狼疮，白血病等。(2)下一步的检查：连续3次血培养，血沉，ASO，风湿免疫全套等。治疗原则：①注意休息，加强营养，对症支持治疗：②抗感染治疗，为最重要的措施。用药原则是早期，足量，足程，静脉用药为主；病源不明时根据经验选用广谱抗生素，找到病源菌后根据药敏结果用药；③手术治疗：必要时进行人工瓣膜置换术及室间隔修补术。4.35岁男性患者，乏力1月余，渐起呼吸困难1周，并有胸前区闷痛，上腹饱胀感及头昏。检查：BP110/90mmHg，HR90次/分，呈房颤律，半卧位，气急状，颈静脉怒张，肝肋下三横指，质中，双下肢明显水肿。一年前曾有类似发作，在当地医院诊断“结核”，给予抗结核治疗一个月后好转停药。问题：(1)该患者的诊断?(2)下一步的检查?(3)治疗方案?考生答案:正确答案:(1)缩窄性心包炎。(2)心脏超声，必要时行心脏磁共振检查了解心包情况；PPD，血沉，胸片，肝肾功能。(3)抗痨治疗，必要时外科行心包分离术。5.患者男性，55岁，公务员。因劳力性心前区闷痛1周，加重6小时入院。患者近一周来在劳累时出现心前区闷痛，每天发作1～3次，每次持续3～5分钟不等，休息后可缓解，未就医。4小时前突发加重，持续无缓解，且向背部放射，伴大汗。既往史：吸烟史20多年，每日20支。发现高血压两年，服用心痛定治疗，血压控制在(130～140)/(80～90)mmHg之间。体格检查：T36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP100/70mmHg，体型肥胖，神志清楚。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，心率98次/分，节律整齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征(-)，肝脾不大，双肾区无叩痛，移动性浊音(-)。双下肢无水肿，神经系统检查无异常。辅助检查：血常规：Hb130g/L，RBC4.2×1012/L，WBC9.6×109/L，N0.82，PLT230×109/L。血糖、血脂、电解质正常，心电图：Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高0.2～0.4mV，弓背向上抬高，与T波连成单向曲线，V4～6导联T波低平。胸腹平片未见异常。问题：(1)诊断及诊断依据，鉴别诊断?(2)下一步还需做哪些检查?治疗原则和应注意哪些事项?(3)该患者具体应采取何种心肌再灌注治疗方案?应注意什么?考生答案:正确答案:(1)根据患者病史特点考虑诊断为：冠心病。急性下壁心肌梗死。诊断依据：①55岁老年患者，有20年吸烟史。2年高血压病史，肥胖等多种冠心病易患因素；②1周来心前区疼痛病史，发生的部位、性质、持续时间、诱发和缓解因素均支持心绞痛；③入院前6小时突然出现持续剧烈疼痛，且伴有大汗等表现。其疼痛的性质和持续时间符合急性心肌梗死。④心电图提示Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高0.2～0.4mV，弓背向上抬高，与T波连成单向曲线，V4～6导联T波低平。为急性心肌梗死的心电图表现。鉴别诊断：心绞痛、急腹症，包括消化性溃疡穿孔，急性胰腺炎，胆结石等；急性心包炎；主动脉夹层动脉瘤等。(2)下一步的检查：动态观察血清心肌酶谱、肌钙蛋白，EKG，床边心脏彩超、床边胸片。治疗原则及注意事项：①卧床休息、吸氧、心电、血压和呼吸的监测，进食不宜过饱。保持大便通畅；②尽快解除疼痛：哌替啶肌注或吗啡皮下注射；③心肌再灌注治疗；④抗凝治疗：无禁忌证时使用阿司匹林，氯吡格雷，肝素(除使用rt-PA需同时使用肝素外，尿激酶等宜在12小时后使用肝素)等；⑤其他治疗：如极化液治疗。维持水电解质平衡等；⑥患者血压较基础水平偏低。应警惕休克；⑦密切观察是否有心律失常发生；⑧他汀类药物治疗。(3)患者发病时间超过3小时，如经费条件和就诊医院条件许可。应首选行急诊PCI术，尽快开通罪犯血管(可能为右冠状动脉)，注意术中再灌注心律失常的情况，必要时应用阿托品或提前置入临时起搏器。如患者经费困难或就诊医院条件限制，不能在90分钟内行PCI术，建议行溶栓治疗，注意出血并发症。6.30岁男性患者，因晕厥两次，发现心电图异常一周入院，有劳力性胸闷胸痛病史，有心慌，有晕厥及猝死的家族史，无高血压及糖尿病病史。入院体检示心界不大，胸骨左缘3，4肋间可闻及收缩期杂音，心尖部闻及收缩期吹风样杂音，心电图示V3～V6，Ⅰ，aVL导联T波深倒。问题：(1)该患者的诊断及鉴别诊断?(2)需要完善哪些相关检查?(3)治疗原则?考生答案:正确答案:(1)诊断：肥厚梗阻型心肌病。鉴别诊断：高血压心脏病，冠心病，风湿性心脏病，先天性心脏病等。(2)高血压病史，既往史。心脏超声，长程心电图，心室造影等。(3)根据患者长程心电图结果。可使用非二氢吡啶类钙拮抗剂，β-受体阻滞剂，必要时安装起搏器保护下使用抗心律失常药物；可选择行化学消融，外科手术等治疗。7.男，41岁，劳力性呼吸困难、气短3年，近1个月来尿少，下肢水肿，体检：颈静脉怒张，心界扩大，心律不齐，心尖区闻及奔马律，双下肺可闻及中、细湿啰音，肝肋下3cm，心电图示各导联T波低平。问：该患者考虑哪些诊断?应做哪些检查?如何治疗?考生答案:正确答案:中年男性，以心脏扩大、心衰为主要表现，故诊断首先考虑扩张型心肌病。可做胸部X线片、超声心动图等检查，治疗原则是针对充血性心力衰竭和心律失常。8.男，65岁，胸骨后疼痛4小时入院。既往有高血压及糖尿病史。入院查血压80/50mmHg，P50次/分，呼吸急促，双肺未闻及湿啰音，心律齐，未闻及杂音，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征可疑阳性，双下肢不肿，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aⅤF、Ⅴ3R、Ⅴ4R导联的ST段抬高0.2mV，心率50次/分，P波与QRS波无关。(1)患者目前诊断?(2)采取何种治疗方案?考生答案:正确答案:(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁伴右室心肌梗塞，三度房室传导阻滞，急性