浙江省建筑施工特种作业人员体检表

姓名身份证号单位工种血压肺裸矫裸矫医生签章医生签章医生签章内科/mmhg心性别腹部外科头颈四肢关节听力左：耳疾眼科视力左右血常规肝功能（省标）右：胸透五官科体检医院盖章：体检日期：年月日浙江省建筑施工特种作业人员体检表体检医院：医院等级：医生签章医生签章医生签章一寸照片色觉注：要求无听觉障碍、无色盲；双眼裸视力在4.8以上，且矫正视力在5.0以上（建筑电工、建筑起重机械司机矫正视力在5.0以上）；医生签章年月日本人声明：本人没有不允许申请建筑施工特种作业人员操作证书的相关疾病：如心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、高血压、精神病、突发性昏厥症以及影响肢体活动的神经系统疾病。本人签名：体检结论