直肠癌MRI分期及规范化报告

直肠癌MRI分期及规范化报告背景及意义直肠癌治疗的重要进展是全直肠系膜切除术(TME)，它将肿瘤及其周围包含淋巴组织的直肠系膜完整切除。其他方法有化疗和放疗，在控制局部复发率和延长生存率都得到了改善。问题是直肠癌患者是否只做TME或术前放化疗加TME。磁共振成像可以解决这一问题，因为它是直肠癌的局部分期的最准确的方法。外科学上，将盆筋膜脏层包绕直肠周围脂肪结缔组织、血管、神经和淋巴组织统称之为直肠系膜。直肠癌TME手术环状切缘即为直肠系膜筋膜（mesoretalfascia，MRF）。直肠癌环周切缘（circumferentialresection，CRM）是一个外科学概念，是TME手术的解剖平面，是指围绕直肠系膜的盆腔脏层筋膜，即直肠系膜筋膜。直肠系膜筋膜是直肠与周围邻近器官之间的重要屏障，可以有效防止直肠炎症或肿瘤等病变向其它腹膜外间隙扩散，对阻止肿瘤的局部浸润和远处转移具有重要意义。全直肠系膜切除术全直肠系膜切除术(TME)已被证明是直肠癌根治的最佳外科手术方法。TME中的全直肠系膜包括直肠、周围系膜脂肪、淋巴结及其包膜，即直肠系膜筋膜完全切除（图）。这可以减少肿瘤残留在手术区的机会。右边冠状面图是直肠肿瘤通过直肠壁进入系膜脂肪和周围淋巴结。TME沿直肠系膜边缘切除达到施行肿瘤的根治。请注意肛门边缘（蓝色箭头）。MRI上肠系膜脂肪在T1WI和T2WI加权图像上都表现为高信号。直肠系膜脂肪边缘的筋膜则表现为线状的低信号（红色箭头）。TME上直肠系膜筋膜是切除的界面。从肿瘤或淋巴结到肠系膜筋膜的最短距离称为环周筋膜切缘(CRM)。这是局部复发最常见的部位。MR可以高度准确的评估CRM范围。当距筋膜1毫米内有肿瘤细胞是肯定切除边缘或CRM+。当距离筋膜的距离1毫米则是CRM-。直肠周围的系膜脂肪及筋膜（红色箭头）。P:前列腺；V：精囊。直肠环周切缘示意图：T2肿瘤限于肠壁T3肿瘤T3CRM-T3CRM+（红色箭头）T4肿瘤浸润精囊和前列腺当筋膜1毫米内出现淋巴结时则需要报告，尤其是大的（蓝色箭头）。MRI需要确定的有：肿瘤的位置：是低位、中位还是高位直肠癌，肿瘤的大小、环形。T-分期：T1、T2、T3还是T4直肠环周切缘(CRM):肿瘤是否生长达环周筋膜以及环周筋膜1mm内的淋巴结腔外血管侵犯（EMVI）N-分期：系膜内有无淋巴结或者是否超出直肠系膜。肿瘤的位置直肠是指从肛门到乙状结肠之间的部分。一般定义为肛门以上15厘米之内。超过15厘米以上被认为属于乙状结肠肿瘤。由于MR上无法识别肛门边缘，因此从肛门直肠角开始测量。直肠癌可以分为：低位直肠癌：从肛门边缘0-5厘米之间部分。中位直肠癌：从肛门边缘5-10厘米之内。高位直肠癌：从肛门边缘10-15厘米部分。图1a：低位直肠癌患者的矢状T2加权图像箭头显示肿瘤下缘距离肛缘5cm。测量必须以相对直线的方式进行，以便与硬性乙状结肠镜检查相符。图1b：中位直肠癌患者的矢状T2加权图像箭头显示肿瘤下缘距离肛缘5-10cm。图1c：高位直肠癌患者的矢状T2加权图像箭头显示肿瘤下缘距离肛缘10cm。低位直肠癌低位直肠癌局部复发率较高。直肠系膜远端的脂肪逐渐变细意味着低位直肠癌更容易侵入周围的结构，外科手术根治肿瘤将会更难。T1：肿瘤侵犯粘膜及粘膜下层；T2：肿瘤侵至固有肌层或内括约肌，但未侵出；T3：肿瘤侵至直肠系膜内或内外括约肌间隙；T4：肿瘤侵至外括约肌、肛提肌或周围器官；T1T2T3T4T-分期和CRM当知道肿瘤的确切位置时，下一步就是进行T分期。MR不能区分肿瘤是局限于粘膜下层还是侵犯到肌层外，因此不能对T1和T2期肿瘤进行区分。大多数情况下，这类肿瘤被认为都属于TME手术范畴内，因此不需要作出区分。极少数T1病例会采取肿瘤局部切除治疗。这些情况下直肠内超声检查可对这类浅表肿瘤做出准确的分期。T分期1.T1期局限在黏膜下层（稍高信号）2.T2期侵犯但不超出固有肌层（低信号）3.T3期超出固有肌层但局限在直肠系膜脂肪4.T4期累及腹膜反折或邻近组织•黏膜层：稍低信号•黏膜下层：稍高信号•肌层：中等低信号下段直肠（黏膜下层较厚）中段直肠T1和T2期T1和T2期肿瘤仅限于直肠壁，预后良好。MR可以准确地识别，因为直肠壁表现为完整的黑色线条即肌层。T2期肿瘤直肠肠壁完整的黑色边界T3期肿瘤生长浸润直肠壁全层并延续到直肠周围的脂肪组织。这期肿瘤重要的是要确定是否涉及直肠环周切缘（CRM）。T3期轴向图像观察CRM,包括：肿瘤边缘、直肠系膜内播散灶、血栓、转移淋巴结。按照原发肿瘤突破肠壁固有肌层后侵入直肠系膜内的垂直距离来区分，按＜5mm，5-10mm，10mm将T3分为a、b、c三个亚组T3CRM-期T3CRM+T4期T4期是肿瘤累及腹膜反折或邻近组织。这些病人需要一个长期化疗和大范围的手术。T4a-侵犯腹膜反折腹膜反折离开膀胱上部至直肠前方，形成直肠膀胱陷凹T2WI：矢状—线状低信号轴位—V字形，附于直肠前方最佳显示：矢状或冠状高分辨率T2WI注意：除了腹膜返折以上的中段直肠前壁以外，其它中下段直肠在解剖学不存在腹膜覆盖区，因此不存在T4a肿瘤。正常腹膜反折T4a肿瘤：腹膜反折受累T4b-侵及周围器官腔外血管侵犯EMVI1.根据定义，EMVI必须与至少T3类肿瘤有关。T1或T2不具有侵入外部血管的潜力。2.只要肿瘤靠近血管，就应该考虑EMVI的可能性。3.EMVI的迹象:a.在血管结构内存在肿瘤信号强度b.血管扩张c.肿瘤扩张通过和超出血管壁，破坏血管边界。4.最后，如果存在EMVI，必须考虑所涉及静脉是否威胁到直肠系膜筋膜（即它们是否在筋膜的1mm以内）腔外血管侵犯EMVI为了更为准确的判断EMVI，根据肿瘤外形，肿瘤周围是否存在血管，受累血管管径、轮廓及信号的变化，MRI评估直肠癌EMVI的5级评分系统，并将评分为0-2定义为阴性，3和4的定义为EMVI阳性“N”--淋巴结分期以下是淋巴结分期诊断线索：1.均匀的淋巴结小于10毫米，具有均匀的信号强度不可疑2.具有不规则边界和/或混合信号强度是可疑的3.存在一到三个可疑淋巴结是N1，存在四个或更多个是N23.必须报告位于CRM1毫米以内的任何淋巴结，因为它高度可疑CRM阳性4.记录任何可疑骨盆侧壁淋巴结的位置和大小，这将改变放射治疗靶区。其次，外科医生将需要进行扩大淋巴结切除术（髂内淋巴结清扫）N-分期N分期是局部复发的重要危险因素。不幸的是MR和其他影像检查相同，对淋巴结转移的敏感性和特异性都较低。当淋巴结短径5毫米或者有毛刺、边缘模糊、内部密度不均时，显然这时可以确信这些淋巴结含有肿瘤组织。T2WI平扫；冠状位增强扫描；冠状位正常淋巴结：边缘光整，信号均匀，强化均匀T2WI平扫：轴位增强扫描：冠状位直肠系膜淋巴结侵犯：直肠系膜淋巴结边缘不规则且信号不均匀，位于直肠右侧，征象表明淋巴结转移T2WI平扫；冠状位增强扫描；冠状位直肠系膜左侧一淋巴结边缘不规则、信号不均匀，征象表明淋巴结转移；因淋巴结紧邻直肠系膜筋膜，提示环周切缘阳性（CRM+）放射报告放射学的报告应包括肿瘤以下各个方面：低位、中位还是高位肿瘤,肿瘤长度,环形/半环形环形肿瘤可以导致直肠狭窄，通常更具侵袭性。T分期：T1/T2：肿瘤仅限于肠壁T3：直肠周围脂肪受侵T4：周围结构受侵。应注明是哪个结构受侵。直肠环周切缘(CRM+/-)。腔外血管侵犯（EMVI+/-）。N分期：直肠系膜内的淋巴结以及距切除边缘的距离，寻找直肠系膜以外的淋巴结。治疗各国和各机构对直肠癌的治疗方法各异。但一致认为TME是根治直肠癌的最佳治疗方法。大多数欧洲国家一样，多数患者在TME术前给予短期放射治疗，这在大的TME手术中尤其有益。有一些机构，对像预后较好的高位直肠T1N0和T2N0期肿瘤不给予术前放疗。术前短期放疗后紧接着施行TME手术不会使得病变降期，因此不适合晚期肿瘤。这就是为什么所有T4肿瘤或涉及切除边缘的肿瘤和在切除边缘附近有可疑恶性淋巴结的肿瘤首次都必须接受大剂量放化疗的原因。仅限于直肠系膜筋膜肿瘤不需要做出广泛切除。对肿瘤经治疗后仅残留很小的肿瘤和不起作用的淋巴结（yN0）的情况下可以施行局部切除。诊断报告描述：位置：中位，远端距肛门约8cm，约1/2--2/3环，大小约为5.4×3.9×1.5mm，明显不均匀强化。肿瘤T分期：T3直肠环周切缘(CRM+/-)：（+）腔外血管侵犯（EMVI+/-）：（+）N分期：（-）诊断：直肠中位癌T3aN0描述：位置：高位，远端距肛门约10cm，环形，大小约为5.4×7×3cm，明显不均匀强化。肿瘤T分期：T3b直肠环周切缘(CRM+/-)：（-）腔外血管侵犯（EMVI+/-）：（-）N分期：（-）诊断：直肠高位癌T3bN0诊断报告