第十四章--药物滥用与药物依赖性

临床药理学临床药理学第5版主编李俊第十四章药物滥用与药物依赖性3目录第1节概述第2节致依赖性药物的分类和特征第3节药物滥用的危害第4节药物滥用的管制与防治4精神活性物质(psychoactivesubstances)系可显著影响人们精神活动的物质，包括麻醉药品、精神药品和烟草、酒精及挥发性溶剂等不同类型的物质。第1节概述5特点驱使用药者反复不间断用药的潜能，即强化作用(reinforcement)连续反复地应用，机体对其反应减弱，呈现耐受性(tolerance)或对其反应增强，呈现药物敏化(drugsensitization)现象连续反复地应用，导致机体对其产生适应状态，呈现身体依赖性、精神依赖性及药物渴求(drugcraving)现象6广义的药物滥用指不合理应用药物。药物滥用（drugabuse）错误用药（drugmisuse）7指人们非医疗目的使用具有致依赖性潜能的精神活性物质的行为。特征：非医疗目的反复用药；用药个体精神和身体的损害；进而酿成社会的严重危害。区别：对用药适应证选择不当/无明确适应证/用量过大、疗程过长等错误用药行为（drugmisuse)。抗癫痫药、降压药、β-R阻断药、糖皮质H反复用药后的停药综合征。药物滥用（drugabuse)8美国精神病协会第4版《精神障碍的诊断和统计手册》中规定药物滥用形式：为满足某种精神体验将药物用于非医疗目的。烟酒等生活嗜好品过度使用而损害健康和社会生活。非法获取和使用法定管制的药物（危害性严重的法定管制药品常称为毒品）。9国际禁毒公约将具有依赖特性的药物分为麻醉药品和精神药物两大类进行国际管制，如果滥用即是毒品。从自然属性讲，这类物质在严格管理条件下合理使用具有临床治疗价值，那就是药品。从社会属性讲，非正常需要而强迫性觅求，这类物质失去药品的本性，这时的药品就成为毒品。因此毒品是一个相对的概念。有些物质成瘾性大，早已淘汰出药品范围，只视为毒品，如海洛因。“毒品”、“吸毒”是我国的习惯说法，而国际上称其为麻醉药品、精神药品的滥用。10在具精神活性药物滥用条件下，机体与滥用药物相互作用所形成的一种特殊精神状态，有些滥用药物还会使机体形成一种特殊身体状态。这些特殊的精神或身体状态表现出欲求定期或不间断的反复用药，以期体验用药后的心理效应，或避免由于停药所引起的严重身体不适和痛苦。这种状态有时伴有对该种滥用药物的耐受性。药物依赖性（drugdependence)11无论何种药物成瘾均具有以下特征：对所滥用药物的心理渴求及周期性强迫定时用药行为；一旦染上毒瘾即很难摆脱成瘾药物，以至于多次戒毒，多次再染毒品。品尝一次，毒害一生药物成瘾（drugaddiction)12药物依赖性精神依赖性（psychicdependence）身体依赖性（physiologicaldependence）交叉依赖性（cross-dependence）13又称心理依赖性（psychologicaldependence)，是由于滥用药物对脑内奖赏系统产生反复的非生理性刺激所致的一种特殊精神状态（欢愉、满足感）。这种虚幻的欣快情绪驱使用药者欲求周期性/连续性反复用药，以满足欢愉感觉和对用药的渴求，避免停药所致的严重精神不适，出现强迫性用药行为（reinforcement)。精神依赖性（psychicdependence)14与身体依赖性不同，精神依赖性一旦产生即很难去除。药物依赖性的发生，导致药物滥用者的意志衰退和人格缺陷，被视为精神活性药物所具用的特殊精神神经毒性。精神依赖性先于生理依赖性产生，二者是导致药物滥用的生物学基础。15生理依赖性(physiologicaldependence)又称身体依赖性（physicaldependence）。是具有依赖性的药物反复使用后产生的一种特殊身体状态。一旦中断用药，机体产生严重的精神和身体症状，出现异常痛苦的感受，并有明显的生理功能紊乱，甚至危及生命，称为戒断综合征（abstinencesyndrome)。16人体对一种药物产生生理依赖性时，停用该药所引发的戒断综合征可能为另一性质相似的药物所抑制，并维持已形成的依赖状态，称交叉依赖性。两药药理作用可相互替代，亦可为部分药理作用的交叉依赖。交叉依赖性（crossdependence)17奖赏与行为自然药物奖赏(对奖赏的最高体验)欣快、舒服行为重复渴求主动觅药行为被动觅药行为适应性变化戒断症状(痛苦,厌恶)正性强化负性强化本能1819渴求感的本质与行为失控正常大脑成瘾大脑控制控制奖赏记忆记忆奖赏动机动机1920殊途同归可卡因海洛因尼古丁酒精海洛因各类毒品对奖赏系统的激活——殊途同归20海洛因的正性强化作用——欣快感海洛因作用于该奖赏通路，促进多巴胺的释放，产生强烈的欣快感，终生难于忘怀。2122欣快体验、情绪记忆、渴求感与失控海马前额叶杏仁核纹状体尾状核壳核思维活动理智控制情绪活动记忆活动海洛因的欣快体验作用通过杏仁核的加工，作为一种伴有强烈情绪色彩记忆储存于海马之中，可能成为渴求感和觅药行为和复吸的动机。22药物耐受性（drugtolerance）指人体在重复用药条件下形成的一种对药物的反应性逐渐减弱的状态。特点：有选择性、可逆性、交叉耐受性机制:药效学/药动学药物依赖性常同时伴有对该药的耐受性。如:受体下调药酶诱导23《1961年麻醉品单一公约》：规定致依赖性作用很强的阿片类、可卡因类和大麻类药品按麻醉品公约管制《1971年精神药品公约》：规定苯丙胺类中枢兴奋药、镇静催眠药及致幻药纳入精神药品管制范畴WHO根据上述两国际公约的规定，并将尚未列入国际管制的精神活性物质如酒、烟草及挥发性溶剂纳入依赖性药物范畴第2节致依赖性药物的分类和特征24我国刑法第357条称毒品，是指鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品。刑法对毒品的管制，作了明晰的法学规定。特殊人群贩毒不知情的携带25依赖性药物麻醉药品阿片类：鸦片、海洛因、吗啡、可待因、哌替啶、美沙酮、芬太尼可卡因、古柯叶、古柯糊大麻、大麻酚氯胺酮（K粉）精神药品镇静催眠药：巴比妥类等中枢兴奋剂：苯丙胺、冰毒、摇头丸等致幻剂：麦角酰二乙胺（LSD）等其他烟草、酒精挥发性有机溶剂：胶水、汽油等致依赖性药物的分类26麻醉药品（narcotics）“连续使用后易产生生理依赖性，能成瘾癖的药品。包括阿片类（opioids）、可卡因类（cocaine）和大麻类27精神药物（psychotropicsubstances）作用于中枢神经系统，能使之兴奋或抑制，反复应用能产生精神依赖性的药品。28四大主要毒品：阿片类可卡因大麻兴奋剂四大主要毒源：金三角：缅甸、泰国、老挝三国交界地带金新月：阿富汗、巴基斯坦、伊朗三国交界地带银三角：是指拉丁美洲毒品产量集中的哥伦比亚、秘鲁、玻利维亚和巴西所在的安第斯山和亚马逊地区黎巴嫩的“第四产地”：五颜六色的罂粟花在这片千里沃野上盛开。黎巴嫩已由一个山地小国，跃升为毒品大国。29鸦片（opium，阿片）也称阿片，俗称大烟。取自罂粟花落之后结出的果。割开罂粟果，从中流出的白色浆液在空气中氧化风干，变成棕褐色的粘稠状物，就是鸦片。鸦片中含有20多种生物碱，其中吗啡的含量约10%。30罂粟31海洛因学名二乙酰吗啡，俗称白粉。鸦片的衍生物，由吗啡与其它化学物品混合加热合成的。32白色结晶性粉末或柱状结晶，毒性比吗啡大10～20倍。极纯的海洛因俗称“白粉”，分为“2号”、“3号”、”4号”。鸦片吗啡海洛因凡吸者面黑肩耸，两眼泪流，肠脱不吸而死。白色针状结晶或结晶性粉未毒性比鸦片大10～20倍。33古柯叶南美洲的安第斯山脉北部和中部，生长着一种热带山地的常绿灌木——古柯树。早在5000年前这种植物就出现在厄瓜多尔一带，被安第斯山的土著居民——古印第安人奉为“圣草”，他们自古以来就有咀嚼古柯叶的习惯，提神醒脑，消除疲劳，增加力量；还用以御寒、治病、减轻胃痉挛、风湿、头痛等引起的不适。早期咀嚼古柯叶曾是王族的特权，16世纪后才普及到一般平民，现已是土著文化不可缺少的一个组成部分，90%的印第安人至今仍保持着这一嗜好，也逐渐成为阿根廷西北部、哥伦比亚、玻利维亚、秘鲁和亚马逊河谷等地约800万人的日常习惯。34可卡因是从古柯叶中提取的，最强的天然产中枢兴奋剂，能刺激人的中枢神经系统，使吸毒者产生欣快舒适感。35氯胺酮注射液是一种静脉全麻药，如被不法分子获取，只需简单加工可得到固体氯胺酮（K粉）-药品由此变毒品。娱乐场所的常用毒品。氯胺酮3637大麻属大麻科，为一年生草本植物，生长于北非、北美、中东、印度、西印度群岛及中亚部分地区。大麻雌、雄异株，雌株花叶含有丰富的大麻脂，人吸食后能产生致幻作用。37冰毒是一种中枢神经兴奋剂，具有很强的精神依赖性潜力。“冰”为1919年首先由一名日本化学家研制合成，由于可消除疲劳，使人精力旺盛，故在第二次世界大战期间，在日本曾被广泛用于疲惫的士兵和弹药厂的工人提神。大战结束后，“冰”已成为日本最为流行的毒品。1947年开始应用于临床，通过口服或静脉注射，作为中枢神经兴奋药或用于治疗麻醉药过量、精神抑郁症及发作性睡眠等，亦被用作遏止食欲药以治疗肥胖症。38麻黄麻黄素去氧麻黄素（甲基苯丙胺）微带苦味、透明结晶体，外观与冰极为相似，易溶于水，纯度高达98%或100%。俗称“冰毒”。麻黄草草麻黄39摇头丸（亚甲二氧基甲基苯丙胺)，俗称“迷魂药”，是一种中枢神经兴奋剂，兼有致幻作用的毒品。常在歌舞厅等娱乐场所出现。服用后会使人极度亢奋，可引起幻觉、幻视、眩晕、空间定向力障碍，使人极度兴奋、摇头不止，可造成行为失控引发治安问题。摇头丸40LSD是一种致幻剂，滥用后可造成精神和行为的改变，从感知增强到出现幻觉，对时间、空间、声音等产生错乱，情绪变化起伏无常，注意力不集中。常会出现突发的、危险的、荒谬的强迫行为。LSD的有效剂量很小（微克），以致肉眼很难察觉，常以其他物质掺入赋型为各种片剂、胶囊或将其水溶后滴于一片吸水纸上。41挥发性溶剂具有抑制和致幻两种作用。滥用后可出现说话含糊、欣快、头痛、恶心、昏晕、昏迷、心率加快、缺氧、平滑肌松弛、血压降低、血管扩张等症状，损伤判断力，使感知歪曲。过量使用时，可导致麻醉和甚至突然死亡。42不同类型致依赖性药物所产生的药物依赖性特征阿片类药物中毒特征：嗜睡感觉迟钝瞳孔缩小可有呼吸抑制现象43疼痛症状群卡他症状群神经精神症状群植物神经症状群消化系统症状群呼吸系统症状群运动系统症状群生殖系统症状群不安焦虑、忽冷忽热，流泪、流涕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肌炎痛、震颤等。海洛因的负性强化作用——戒断症状44对神经中枢的影响开始：暂时的兴奋状态随后：亢进，人的精神状态和性格改变，脾气暴躁，冲动行为，错觉幻觉，意识障碍，记忆力下降、长期失眠、烦躁、易怒和颓废等，严重者引发精神病、精神崩溃。45对躯体的影响对呼吸系统、消化系统、神经系统、造血系统、免疫系统、循环系统造成损伤。戒断症状：鼻涕不断，哈欠连天，全身哆嗦发冷。孕妇药物滥用：胚胎缺氧死亡；戒断症状使胎儿无法忍受而死亡；毒品由血液进入胚胎，出现畸形、弱智等情况，婴儿出生后，还必须喂毒品至2～3岁才可实行戒毒，而此时的幼儿已完全不像人样了。46呼吸系统并发症可引起肺炎、肺水肿、咳嗽、咳痰、发热、咳血、哮喘、肺间隔积气、气胸、气心包和肺泡出血47消化系统并发症抑制食欲引起身体消瘦，营养不良综合征顽固便秘阿片类成瘾者戒断时会出现严重腹痛和腹泻肝炎在吸毒者中广泛流行48神经系统的危害惊厥、震颤麻痹、周围神经炎、肌功能障碍智力减退和个性改变可卡因有致癫痫、颅内出血、抽搐、持续性或机械性重复动作、共济失调和步态异常49心血管系统的危害各种心律失常和缺血性改变海洛因成瘾者在吸毒后24小时内，55%有异常心电图表现（传导阻滞、心动过缓、心律不齐、心跳停止）可卡因引起心律失常更为常见（心动过速、心动过缓、室性早搏、室速和室颤及心衰）5