甲状腺功能亢进症护理查房

甲状腺功能亢进症护理查房内容•病史汇报•甲状腺功能亢进症的病因及发病机制•甲状腺功能亢进症的临床表现•甲状腺功能亢进症的实验室检查、诊断、治疗•护理诊断•护理措施•健康教育病史汇报•患者女，李xx，27岁，居民。主因心慌、易怒三月于2014年2月7日13:18时门诊入院，步入病房。首测T36.7℃P102次/分R24次/分BP110/80mmhg。查体：病员神志清楚，甲状腺轻度肿大，四肢肌力正常，双手细震颤。入院诊断：甲状腺功能亢进症。一、定义。•甲状腺毒症：指血循环中甲状腺激素（TH）过多，引起以神经、循环、消化系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。•甲状腺功能亢进症：简称甲亢，指甲状腺腺体本身产生TH过多而引起的甲状腺毒症。•甲状旁腺的解剖图甲状腺、甲状旁腺形态和功能•甲状腺呈“H”形，为棕红色腺体，可分为左、右叶及连接在两叶之间的甲状腺峡，甲状腺峡有时向上伸出一细长的锥状叶。甲状腺的质量约为10g-35g。甲状腺分泌的甲状腺激素可调节机体基础代谢并影响生长发育。•甲状旁腺一般上下各一对，均为绿豆大小、扁椭圆形的棕黄色小腺体，多贴附于甲状旁腺也可埋藏于甲状腺组织中，而使手术时寻找困难。甲状旁腺分泌甲状旁腺激素，这种激素的主要功能是调节钙的代谢，维持血钙平衡。甲状腺亢进症病因和发病机理•1．遗传因素:GD显著有遗传倾向，目前发现他与组织性复合（MHC)基因相关。•2．免疫因素体液免疫细胞免疫TRAbTSAbTSBAbTGITSAb+TSH受体类似TSH生物效应（是GD直接的直接致病原因）TSBAb＋TSH受体阻断TSH与受体结合（抑制甲状腺增生和激素产生）TGI+TSH受体仅刺激甲状腺细胞增生不引起甲状腺功能亢进辅助性T细胞（Th）介导的细胞免疫3.环境因素：精神刺激、细菌感染、创伤等临床表现（一）甲状腺毒症表现(甲状腺激素分泌过多)1.高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加速2.神经精神系统兴奋表现3.心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，心脏杂音，心脏增大，脉压增大，心脏病4.消化系统：胃肠蠕动增快，肝功能异常5.肌肉骨骼系统:眼肌麻痹性突眼症，周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，重症肌无力。甲亢可影响骨骼脱钙而发生骨质疏松，还可发生指端粗厚，外形似杵状指。6.生殖系统：女性常有月经减少或闭经。7.造血系统:白细胞总数减少，血小板寿命缩短，可伴发血小板减少性紫癜。临床表现（二）甲状腺肿：弥漫性、对称性肿大、质地不等、无压痛，甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音，为本病重要体征。临床表现甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大临床表现（三）眼征（25%～50%）包括：分为单纯性和浸润性突眼。单纯性:（1）轻度突眼：突眼度19-20mm（2）瞬目减少（Stellwag征）（3）上眼睑挛缩，睑裂增宽（4）上睑迟滞（vonGraefer征）（5）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）（5）辐辏不良（Mobius征）（6）一般突眼度≤18mm•单纯性突眼甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩甲亢患者单纯性突眼，同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大2.浸润性(恶性突眼):*是弥漫性毒性甲状腺肿的自身免疫反应在眼眶的表现*可单侧突眼*和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病*眼局部症状和体征明显*需要免疫抑制治疗眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀球结膜、角膜溃疡膜充血水肿弥漫性毒性甲状腺肿眼病病情严重程度评估标准级别突眼度（mm）复视视神经受累轻度19-20间歇性发生视神经诱发电位异常，视力9/10中度21-23非持续性存在视力8/10-5/10重度23持续性存在视力〱5/10特殊的临床表现和类型1.甲状腺危象(thyroidcrisis)是甲状腺毒症急性加重的一个综合征诱因：感染,严重躯体疾病，手术,严重精神创伤,口服过量TH制剂等临床表现：（1）高热，体温超过39℃，大汗（2）心动过速，心率超过140次/分（3）神志障碍，躁动，昏迷（4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸（5）循环衰竭休克（6）心衰，肺水肿2.甲状腺功能亢进性心脏病临床表现由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为:（1）心律失常：房颤最常见。10%甲亢发生房颤（2）心脏扩大：心房和心室均可扩大（3）心力衰竭：右心衰或者全心衰（4）甲亢治疗后心衰可明显好转3.淡漠型甲亢临床表现•（1）多见于老年患者•（2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显•（3）消瘦,腹泻•（4）房颤,易患甲亢心脏病•（5）表情淡漠4.T3和T4型甲亢T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。见于缺碘地区和老年患者（病因可为GD,毒性结节和腺瘤）T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者5.亚临床型甲亢多见于疾病的早期和恢复期间，T4正常，T3正常,TSH降低6、妊娠期甲亢临床表现•因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出•病因（1）一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进,仅发生于妊娠期间（2）甲亢合并妊娠（3）产后GD（4）产后甲状腺炎症（PPT）7、胫前粘液性水肿临床表现•（1）为GD相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现•（2）皮肤增厚、粗，结节。汗毛增生，皮损融合，似橡皮腿实验室和其他检查1、血清甲状腺激素测定：血清游离甲状腺激素（FT4)与游离三碘甲状腺原氨酸(FT3）：FT3、FT4不受血甲状腺结合球蛋白(TBG）影响，直接反应甲状腺功能状态，是临床诊断甲亢的首选指标。血清总甲状腺素（TT4）：是甲状腺功能的基本筛选指标，受TBG等蛋白量和结合力变化的影响。血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）：受TBG影响，为早期GD、治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标，也是诊断T3型甲亢的特异性指标。老年淡漠型甲亢或久病者TT3，可正常。实验室和其他检查•2、促甲状腺激素(TSH）测定，是筛查甲亢的第一线指标。•3、促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋实验。•4、•5、甲状腺核素显像、超声检查、细胞学检查。131I摄取率：为诊断甲亢的传统方法，不能反映病情严重程度和治疗中的病情变化。2h5%~25%；24h20%~45%。禁忌：孕妇，哺乳期。该患者的实验室检查•血常规结果无异常。•肝胆胰脾、子宫附件彩超：肝脏钙化灶，盆腔少量积液•甲状腺功能检查：总三碘甲状腺原氨酸（TT3）2.79ng/ml、总甲状腺激素（TT4）16.84ug/dl，促甲状腺(TSH)0.0007uTU/ml、游离三碘甲状腺氨酸(FT3）9.22pg/ml、游离甲状腺素(FT4)2、42ng/dl甲状腺功能亢进症诊断要点•根据高代谢综合征、甲状腺肿大的表现，结合血清TT4、FT4增高，FSH减低，即可诊断为甲亢。而甲亢诊断的成立以及弥漫性甲状腺肿大则是诊断GD的必备条件。早期轻症、小儿及老年人变现为不典型甲亢，则有懒于甲状腺功能检查和其他必要地特殊检查方可确诊，还要排出其他原因所致的甲亢。甲状腺功能亢进症的治疗要点•甲状腺功能亢进症的治疗主要包括抗甲状腺药物、131I及手术治疗三种。•甲状腺功能亢进症药物治疗：•（1）适应症：①病情轻、中度患者。②甲状腺轻度、中度肿大者③年龄在20岁以下④孕妇、高龄或由于其他严重疾病不宜手⑤术前准备；作为放射性131I治疗前后的辅助治疗。⑥甲状腺次全切除术后复发而不宜用131I治疗者；抗甲状腺药物(ATD）治疗•常用药物硫脲类：有甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶（PTU）等咪唑类药物：甲疏咪唑（MM）及卡比马唑（CMZ）等。PTU还有阻滞T4转变为T3以及改善免疫监护等功能。故严重病例或甲状腺危象时作为首选用药。作用机制：•抑制甲状腺内过氧化物酶•抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘，从而抑制TH合成。剂量和疗程长期治疗分初始期、减量期及维持期，按病情轻重决定剂量。•初治期：MTU或PTU300-450mg／d，分3次口服，至症状缓解或血TH恢复正常即可减量。需6-8周。•减量期：约2-4周减量一次，MTU或PTU每次减50-100mg，直至症状完全消失，体征明显好转再减至最小维持量。需3-4月•维持期：MTU或PTU50-100mg／d，维持1．0—1.5年。疗程中除非有较严重的反应，一般不宜中断，并定期随访疗效。其他药物治疗•（1）复方碘溶液：仅用于术前准备和甲状腺危象。•（2）β受体阻滞剂：用于改善甲亢初治期的症状。•（３）甲状腺片：用于治疗过程中症状缓解，甲状腺反而增大或突眼加重的患者，以稳定下丘脑-垂体-甲状腺轴。131I治疗机理：甲状腺能高度摄取和浓集碘131I释放出β射线，射程2mm。破坏甲状腺滤泡上皮而减少TH分泌适应证•①成人Graves甲亢伴甲状腺肿大II°以上；•②对ATD治疗失败或过敏；•③甲亢手术后复发；•④甲状腺毒症性心脏病或合并其他原因心脏病•⑤甲亢合并白细胞、血小板或全血减少•⑥老年性甲亢•⑦甲亢合并糖尿病•⑧毒性多节结性甲状腺肿•⑨自主功能性甲状腺结节合并甲亢甲状腺危象的治疗防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键。一旦发生则急需抢救(1)抑制TH合成:首选PTU,首剂600mg,后200mg,tid(2)抑制TH释放:服PTU后1～2h再加用复方碘溶液，首剂30～60滴，后15～30滴，q4～6h或碘化钠静脉点滴,3-7天碘过敏者用碳酸锂(3)普奈洛尔:抑制组织T4转化为T3(4)糖皮质激素：拮抗应激(5)对症、支持治疗：*降温,避免用水杨酸类*监护心、肾功能、微循环功能*防治感染及各种并发症*迅速纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，补充葡萄糖、热量和多种维生素该患者的治疗1、于2月7日至今内分泌科护理常规，二级护理，普食。2、主要治疗和用药：输液：5%GS250ml+水溶性维生素1.5g5%GS250ml+环磷腺苷葡胺180mg口服药：普萘洛尔10mgtid丙基硫氧嘧啶100mgtid护理诊断•1、应对无效：与性格和情绪改变有关。•2、身体意向紊乱：与甲状腺肿大有关。•3、营养失调：与代谢率增高导致代谢需求大于摄入有关。•4、知识缺乏：缺乏疾病相关知识。•5、潜在并发症：甲状腺危象。应对无效的护理措施•1、心理护理：鼓励病人表达内心感受，给予正确引导，理解和关心病人，建立互信关系•2、家庭和社会支持：为病人提供有利于改善情绪的环境，避免嘈杂。•3、病情观察：观察病人精神状态和手指震颤情况。身体意象紊乱护理措施•耐心向患者讲解疾病的相关知识，提高患者对本病的重视程度，让患者正确到认识甲状腺肿大通过正规的治疗是可治愈的，使病人树立信心，拥有战胜疾病的信心。营养失调护理措施•营养失调的护理措施：应给予高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的饮食。主食应足量，可以增加奶类、蛋类、瘦肉类等优质蛋白以纠正体内的负氮平衡，多摄取新鲜蔬菜和水果。鼓励病人多饮水，每天饮水在2000-3000ml以补充出汗、腹泻、呼吸加快等所丢失的水分。知识缺乏护理措施•根据患者的文化程度以及接受能力。通过交谈、查看相关书籍等方式。掌握相关知识，并能在日常生活中做一些力所能及的自我检测。潜在并发症•指导病人自我心理调整，避免感染、严重精神刺激、创伤等诱发因素。•观察生命体征和神志变化。若患者出现体温超过39℃、严重乏力、烦躁、多汗、心悸、心律140次/分、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、脱水等应警惕甲状腺危象发生，应立即报告医师并协助处理。健康指导•1、指导患者注意加强自我保护，保持身心愉快、避免精神刺激或过度劳累，建立和谐的人际关系和良好的社会支持系统。•2、指导病人坚持遵医嘱按剂量、按疗程服药，不可随意减量和停药。每天清晨起床前自测脉搏、定期测量体重。•3、对有生育需要的女性病人，应告知妊娠可加重甲亢，宜治愈后再妊娠。•4、告知患者定期门诊随访，若出现体温超过39℃、严重乏力、烦躁、心悸、心律140次/分及时就诊。