医疗器械生产企业许可证申请表(填写示例)

医疗器械生产企业许可证（开办）申请表拟办企业名称**医疗器械有限公司注册地址**县福*街道**工业集聚区**路3号邮政编码3***电话05***生产地址**县福*街道**工业集聚区**路3号邮政编码3**电话05**3法定代表人**职称学历大本专业工商企业管理企业负责人**职称高工学历专业联系人**联系电话18***传真057***电子邮件**开办企业类别二类□√三类□隶属单位企业性质有限责任公司生产范围医疗器械II类6854手术室、急救室、诊疗室设备及器具；II类6856病房护理设备及器具制造、加工、销售和经营本企业自营进出口业务（以上经营范围以登记机关核发的营业执照记载项目为准；涉及许可审批的经营范围及期限以许可审批机关核定的为准）生产品种综合手术台、电动手术台、电动综合产床、综合产床以及无影灯系列产品等各类高、中、低档产品的设计、生产和服务过程企业基本情况注册资本518万元人民币医疗企业专营企业是□√否□职工总数56技术人员数10企业场所状况（㎡）建筑总面积其中3255生产面积净化面积检验面积仓储面积2505080675检验机构状况总人数7技术人员数3企业意见申请生产电动综合手术床、手动综合手术床、电动妇科手术床、手动妇科手术床，以上填报情况属实。法定代表人签字：**年月日企业盖章：年月日审核意见签字：年月日省级（食品）药品监督管理部门意见年月日（盖章）备注注：本表一式三份，书写工整