排卵障碍性异常子宫出血指南解读2018版

排卵障碍性异常子宫出血指南解读（2018）宁波市妇女儿童医院黄勇前言•本指南参照国际妇产科联盟（FIGO）和国内的指南,将AUB限定于生育期非妊娠妇女，因此排除了妊娠和产褥相关的出血，也不包含青春期前和绝经后出血•FIGO建议弃用术语“功能失调性子宫出血”，推荐使用“急性AUB”替代“大出血”的概念•本指南中牛津循证医学中心临床证据级别和推荐意见级别AUB定义正常子宫出血（月经）与AUB术语的范围•月经频率、规律性、经期长度、出血量四要素之一出现异常，并源自于子宫腔的出血即为AUB月经的临床评价指标术语范围频率月经频发21d月经稀发35d规律性（近1年的周期之间的变化）规律月经7d不规律月经≥7d闭经≥6个月无月经经期长度经期延长7d经期过短3d月经量月经过多80ml月经过少5ml3AUB新分类按发病进程提出了新术语4•慢性AUB：近6个月内至少出现3次AUB，一般不需要紧急临床处理、但需进行规范诊疗的AUB•急性AUB：发生了严重的大出血，需要紧急处理以防进一步失血的AUB，可见于有或无慢性AUB病史的患者AUB分类—按发病原因的新分类系统PALM-COEIN系统AUB器质性改变AUB子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P）子宫腺肌病所致AUB（AUB-A）子宫肌瘤所致AUB（AUB-L）子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊AUB全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C）排卵功能障碍相关的AUB（AUB-O）子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E）医源性AUB（AUB-I）未分类AUB（AUB-N）MunroMG,etal.FertilSteril.20115最为常见，约占AUB的50%2011年6月正式发布AUBPALM-COIEN6FertilSteril.2011;95(7):2204-8,2208.e1-3.P息肉polypA子宫腺肌症adenomyosisL子宫肌瘤leiomyomaM子宫内膜恶变及不典型增生MalignancyandhyperplasiaC凝血功能障碍coagulopathyO排卵障碍ovulatorydysfunctionE内膜病变endometrialI医源性iatrogenicN未归类notyetclassified目录1.AUB-O的病因及临床表现2.AUB-O的诊断和鉴别诊断3.无排卵和稀发排卵AUB-O常用的治疗方法4.不同年龄段无排卵和稀发排卵AUB-O治疗方法选择5.黄体功能不足导致的AUB-O的治疗AUB-O病因及临床表现8排卵障碍无排卵：主要由下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO轴）功能异常引起，常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可因多囊卵巢综合征（PCOS）、肥胖、高催乳素血症、甲状腺和肾上腺疾病等引起稀发排卵：如不超过60d，可以随访观察，但更长时间的稀发排卵的处理与无排卵相似黄体功能不足：可表现为现为经间期出血（inter-menstrualbleeding，IMB）概念关键点9生育期非妊娠妇女AUB的病因分类：PALM-COEINAUB-O是最常见的AUB原因，主要由无排卵、稀发排卵和黄体功能不足导致大多数AUB-O能通过药物取得良好的治疗效果牛津循证医学中心临床证据级别和推荐意见级别推荐意见级别证据级别描述A1a同质性RCT”的系统综述1b单一的RCT（可信区间较窄）1c“全或无”的研究（未治疗前所有患者均死亡或部分死亡，治疗后部分死亡或全部存活）B2a同质性队列研究的系统综述2b单一的队列研究（包括低质量RCT，如随访率80%）2c结局研究3a同质性病例对照研究的系统综述3b单独的病例对照研究C4病例系列研究（包括低质量的队列研究、病例对照研究）D5专家意见（缺乏严格评价或完全基于生理学、基础研究）AUB-O的诊断11接诊病史查体辅助检查AUB-O的初步诊断积极治疗排除导致AUB的其他原因效果不佳AUB-O诊断——病史121.最重要的是询问出血史，至少记录近3次的子宫出血情况2.不同年龄段考虑不同的常见病因3.应注意询问性生活情况和避孕措施以除外妊娠或产褥相关的出血4.询问既往检查的发现，包括是否有“PALM”的证据（B超、MRI或病理检查），特殊的手术史如剖宫产史、子宫动脉栓塞史等（AUB-N）5.注意询问体质量、情绪、日常生活的变化，询问异常出血的诱因（AUB-O），有无急性AUB及AUB-C的病史6.AUB与服药或治疗的关系（AUB-I）；7.IMB是否有规律、有无诱因、是否合并其他不适；8.询问既往药物治疗历史及其效果。AUB-O诊断——查体131.初诊时需查体，尤其是对于急性AUB及治疗效果不满意的AUB患者2.全身查体需注意一般情况包括生命体征，及时发现相关线索，如肥胖、消瘦、多毛、泌乳、皮肤瘀斑或色素沉着、有无盆腹腔包块、腹部压痛及反跳痛等3.有过性生活者均建议使用阴道窥具并行盆腔检查，有助于确定出血来源，排除子宫颈、阴道病变；无性生活者必要时经肛门直肠检查盆腔，可发现盆腔包括子宫的异常。AUB-O诊断——辅助检查14•血常规：评估出血严重程度并除外AUB-C•B超：排除或发现“PALM”、AUB-I、AUB-N的线索2项基本检查•基础体温测定（BBT）•血清孕酮水平：估计下次月经前5~9d（相当于黄体中期）最常用的手段AUB-O诊断——辅助检查15性激素TSH病因在获得检测结果前不必等待，应及时给予患者必要的治疗，尤其是对急性AUB患者有条件时尽量选择早卵泡期检测AUB-O诊断——辅助检查16诊刮•对年龄≥45岁•长期不规律子宫出血•有子宫内膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病等）•B超检查提示子宫内膜过度增厚并且回声不均匀•药物治疗效果不满意者宫腔镜•有条件者推荐“AUB-O”的鉴别诊断明确诊断AUB-O，关键需排除下列情况：1.妊娠相关问题：怀疑或不能排除妊娠、流产、滋养细胞疾病时，建议检查血或尿hCG2.PALM-CEIN：酌情选择盆腔B超、MRI、凝血功能检查，必要时行宫腔镜、腹腔镜检查，进行子宫内膜活检及病理检查；怀疑子宫动静脉瘘时需行子宫动脉造影，以明确诊断。AUB-E使用抗纤溶药物或孕激素内膜萎缩法治疗有效。3.甲状腺、肾上腺、肝肾功能异常等全身疾病：结合病史、酌情选择相关的内分泌功能测定与肝肾功能检测。17诊断关键点18AUB-O诊治的核心是明确诊断，需结合病史、查体、辅助检查，排除导致AUB的其他病因推荐血常规及B超2项基本的辅助检查，其他酌情选择鉴别诊断：妊娠相关疾病、PALM-CEIN和其他导致AUB的病因治疗原则19急性出血期：维持一般状况和生命体征，积极支持疗法（输液、输血），尽快止血并纠正贫血。血止后：调整周期，预防子宫内膜增生和AUB复发。有生育要求者：诱导排卵治疗，完成生育后应长期随访，并进行相关的科普教育。不同年龄段的常见病因不同，临床表现多样，患者需求也不同，涉及发育、生殖和避孕等，治疗措施需全面考量止血的方法药物止血：—孕激素内膜脱落法—大剂量复发短效口服避孕药（COC）—高效合成孕激素内膜“萎缩”法—雌激素“内膜修复”法手术“止血”：—诊刮辅助止血：—氨甲环酸和中药等20不建议在急性AUB止血期常规使用无排卵或稀发排卵功血的常用治疗方法21出血期止血•孕激素•短效COC•高效合成孕激素•手术治疗调整周期•孕激素定期撤退法•短效COC•LNG-IUS•促排卵•雌孕激素序贯治疗其他治疗•一般止血药•丙酸睾酮•输血、补充血红蛋白及凝血因子•口服或静脉铁剂、促红细胞生成素、叶酸治疗•应用抗生素止血（一）：内膜脱落法黄体酮20mg/d×3天，肌注•微粒化黄体酮200~300mg/d×6-10天•安宫黄体酮6~10mg/d×7-10天•地屈孕酮（达芙通）10~20mg/d×10天停药后1-3天发生撤推性出血，约1周内血止22“内膜脱落法”、“药物性刮宫”适用于一般情况较好，血红蛋白≥90g/L者出血淋漓不净、不愿意肌内注射急性AUB建议止血（二）：短效COC•炔雌醇环丙孕酮片(达英-35)•屈螺酮炔雌醇片（优思明）•屈螺酮炔雌醇片Ⅱ（优思悦）•去氧孕烯炔雌醇片（妈富隆、欣妈富隆）•复方左炔诺孕酮(左炔诺孕酮炔雌醇)继续维持原剂量治疗3d以上仍无出血可开始减量，每3～7天减少1片，仍无出血，可继续减量到1片/d，维持至血红蛋白含量正常、希望月经来潮，停药即可23止血效果好、止血速度快、价格低、使用方便但禁用于有避孕药禁忌证的患者方法为1片/次急性AUB多使用2～3次/d淋漓出血者多使用1～2次/d大多数出血可在1～3d完全停止止血（三）：内膜萎缩法24“高效合成孕激素”适用于血红蛋白含量较低者•炔诺酮(妇康片)5~10mg/d•安宫黄体酮10~30mg/d连续用药10～21d，血止、贫血纠正后停药。也可在出血完全停止后，维持原剂量治疗3d后仍无出血即开始减量，减量以不超过原剂量的1/3为原则，每3天减量1次，直至每天最低剂量而不再出血为维持量，维持至血红蛋白含量正常、希望月经来潮，停药即可。25止血（四）：手术治疗诊刮有诊刮指征有药物治疗禁忌对于近期已行子宫内膜病理检查、除外了恶变或癌前病变者不必反复刮宫对于难治的、无生育要求的患者，可考虑子宫全切除术，不推荐子宫内膜切除术调整周期（一）：孕激素定期撤退法孕激素28天10-14天—推荐使用对HPO轴无抑制或抑制较轻的天然孕激素或地屈孕酮—酌情应用3～6个周期地屈孕酮10-20mg/d26微粒化黄体酮胶囊200～300mg/d27调整周期（二）：短效COC适用于经量多、痤疮、多毛、痛经、经前期综合征、有避孕要求的患者，可达到“一举多得”的作用服用方法与避孕方法相同28调整周期（三）：LNG-IUS机制为宫腔内局部定期释放低剂量孕激素（LNG20μg/d）既有非常好的避孕作用，又可长期保护子宫内膜、显著减少出血量同时由于外周血中的药物浓度很低，对全身的副作用较小29调整周期（四）：促排卵希望尽快妊娠的患者可予促排卵，包括口服氯米芬、来曲唑、中药等如能排卵，即使暂时不能妊娠，排卵后产生的孕激素可以调整月经30调整周期（五）：雌孕激素序贯治疗少数青春期或生育期患者绝经过渡期内源性雌激素不足雌激素缺乏症状雌孕激素序贯治疗复合制剂：克龄蒙、芬吗通孕激素治疗后无撤血31其他治疗（一）一般止血药：如抗纤溶药物氨甲环酸（其他名称：妥塞敏），每次1g，2～3次/d，每月5～7d丙酸睾酮：具有对抗雌激素的作用，可减少盆腔充血和增加子宫张力，减少子宫出血速度，并有协助止血、改善贫血的作用，每个周期肌内注射75～300mg，酌情平分为多天多次使用对于维持一般状况和生命体征非常重要，配合性激素治疗可达到更好的止血效果32其他治疗（二）出血严重时需输血、补充血红蛋白及凝血因子，如浓缩红细胞、纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜全血对于中、重度贫血患者在上述治疗的同时，酌情选择口服或静脉铁剂、促红细胞生成素、叶酸治疗对于出血时间长、贫血严重、抵抗力差并有感染征象者，应及时应用抗生素对于维持一般状况和生命体征非常重要，配合性激素治疗可达到更好的止血效果青春期AUB-O患者的治疗方法选择33止血•推荐孕激素内膜脱落法及短效COC•不推荐高效合成孕激素内膜萎缩法•不推荐常规使用诊刮或宫腔镜检查调整周期•推荐天然孕激素或地屈孕酮定期撤退法及使用短效COC•不推荐常规使用雌孕激素序贯疗法青春期AUB-O的主要原因是HPO轴的精细调节尚未成熟，导致无排卵或稀发排卵，孕激素缺乏生育期AUB-O患者的治疗方法选择34止血•推荐短效COC治疗、孕激素内膜脱落法、高效合成孕激素内膜萎缩法•酌情将诊刮或宫腔镜检查、子宫内膜病理检查作为出血量多、需尽快止血的重要方法，但不建议反复使用调整周期•有生育要求者：希望尽快妊娠者可予促排卵，包括口服氯米芬、来曲唑、中药等•推荐选择不影响妊娠的天然孕激素或地屈孕酮定期撤退法。•证据显示，地屈孕酮10～20mg/d不抑制排卵调整周期•短期内无生育要求者，推荐短效COC，既可以避孕、又可调整月经周