高血压的管理

高血压（防治）管理目录一：高血压管理的意义二：高血压管理的基本要求三：高血压的诊断和评估四：高血压的治疗五：高血压的健康教育目录一：高血压管理的意义二：高血压管理的基本要求三：高血压的诊断和评估四：高血压的治疗五：高血压的健康教育高血压管理是国家公共卫生服务基本项目高血压是基层最常见疾病•我国高血压患者已达2.66亿人，糖尿病患者9420万，加上冠心病，COPD等疾病和人口老年化，未来20年任重道远。•新医改分级医疗，首诊在基层。基层全科医生对高血压患者长期管理，仅少数疑难和继发性高血压患者在大医院就诊。•面对众多的高血压患者，培养合格的全科医生规范化管理是实现新医改的关键。高血压的知晓率、控制率、治疗率在近几十年有明显改善，但是高血压患病率仍为28%，呈升高趋势。高血压知晓率、服药率、控制率明显改善面对这样的趋势，我们该如何面对，2016年高血压领域又有哪些研究进展？我国高血压现状我国高血压现状2016年，《JAMA》子刊发布我国高血压队列研究参与调查的500,233名居民中，高血压患病率为32.5%(男性33.7%，女性31.9%)；高血压患病率随年龄的增加而增加。20.10%39.50%20.10%11.00%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%45.00%140/90~159/99mmHg120/80~139/89mmHg140/90~159/99mmHg≥160/90mmHg)轻中度高血压高血压前期1级高血压2级高血压高血压分级情况经诊断的高血压患者中，仅46.4%的患者进行药物治疗，既往有心血管疾病患者，血压达标率也仅13.0%欧州高血压管理现状国家治疗率控制率德国42%72%英国33%63%意大利57.537%2016年ACC大会上公布的EUROASPIREIV调查结果显示，欧洲心血管高危高血压患者总体降压达标率为42.8%降脂达标率32.7%，降糖达标率58.5%美国高血压管理现状2001-2012年，美国高血压患者血压达标率显著提升，2001-2012年高血压患者整体达标率达53.8%。综上，欧美国家高血压治疗率均在55%-90%，我国经诊断患者高血压治疗率仅46.4%。治疗达标率也是整体达标率的重要影响因素，欧美国家治疗达标率35%-75%，我国尚不足30%。中、西血压管理差异及原因1.高盐摄入高盐摄入会导致中风的发生和全因死亡的发生及心血管事件的发生，指南推荐盐摄入量为≤6g。一项纳入2436名的患者前瞻性研究显示：随着人们对高盐摄入危害的认识，近10年我国居民平均盐摄入量略有下降，但依旧高达10g以上。56%36%22%冠心病死亡心血管死亡全因死亡风险钠摄入每增加100MMOL/24H（6G/DAY)2.低叶酸和高Hcy我国叶酸缺乏率仅为20－60％，美国仅为0.06%。而高血压+高Hcy增加脑卒中的风险数倍。为此，我国开展了高血压人群低叶酸及高Hcy的检出，以及高盐摄入量的筛查。针对性地补充叶酸和限盐，干预治疗应当作为高血压防治卒中的重大国策。治疗依从性差、合理联合药物使用不足高血压药物治疗依从性(CPTA)是指原发性高血压患者对医嘱坚持执行的程度，治疗依从性是高血压管理过程中非常重要的问题，我国人群降压药物依从性水平较差，50%患者一年内停用降压药物。单片复方制剂简化治疗方案、提高依从性，是联合治疗的大势所趋：2013ESH/ESC高血压指南推荐优选单片复方制剂，因为可减少每日服用片数、提高依从性(IIbB)；2014AHS/ISH社区高血压管理指南指出当需要联合治疗时，因单片复方制剂能够简化治疗方案，应优先选择，虽然有时价格会较高；2014JSH高血压管理指南建议初始单药治疗或两药联合治疗剂量确定后，应该换用单片复方制剂继续治疗。中国高血压管理：规范、落地、创新目录一：高血压管理的意义二：高血压管理的基本要求三：高血压的诊断和评估四：高血压的治疗五：高血压的健康教育高血压患者需要诊治和管理，但不规范还不如不管！测血压如不规范，正常人和高血压患者被误诊误治！测量血压是高血压防治最基本工作•测量血压是高血压诊断及评价其严重程度的主要手段。•常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值。如果在其它部位测量血压，需要加以注明。•由于血压的特点具有明显波动性，需要于非同日的多次反复测量才可判断血压升高是否为持续性。•血压单位用毫米汞柱（mmHg)。•测血压只要有血压计和听诊器就能做到，关键是规范。测量血压规范方法•测量工具：合格水银柱式血压计、电子血压计，目前提倡无汞血压计。2020年我国与世界接轨停止使用汞血压计。•环境：温度、无噪音；保持安静。•血压读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准，避免0偏好。•相隔1-2分钟重复测量，取2次读数的平均值。•如收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。规范诊所血压测量•被测者至少安静休息5分钟。•取坐位，最好坐靠背椅，测右上臂，肘部与心脏同一水平；•首诊时测双臂血压，以高的一侧为准，实际工作中多数测右上肢。•必要时加测立位血压，如老人、糖尿病人及常出现体位性低血压情况者。•使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带，袖带内气囊至少应包裹80%上臂，•肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带，•儿童用较小袖带。规范诊所血压测量•袖带紧贴缚被测者上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm。•左手持听诊器胸件，膜面头应放在靠近或在袖带边缘之下。•测量时快速充气，缓慢放气（2-6mmHg/秒）。•收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相。•舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相（消失音）。•儿童、妊娠妇女、严重贫血、主闭或柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ时相(变音)定为舒张压。目前使用以下三种方法评价血压水平。目录一：高血压管理的意义二：高血压管理的基本要求三：高血压的诊断和评估四：高血压的治疗五：高血压的健康教育高血压的评估分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压＜120和（或）＜80正常高值血压120~13980~89高血压≥140≥901级高血压140~15990~992级高血压160~179100~1093级高血压≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜902010年中国高血压防治指南32预后——心血管危险分层•影响高血压患者预后的因素包括心血管的危险因素、靶器官损害以及伴随临床疾患。•高血压患者根据血压水平、其他危险因素、靶器官损害和伴随临床疾患进行心血管风险评估，预测患者10年发生心脑血管病事件的风险，分为低危、中危、高危和很高危。低危中危高危很高危15%15-20%20-30%30%心血管危险因素高血压（1-3级）男性55岁；女性65岁吸烟糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）血脂异常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史：腹型肥胖：（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）血同型半胱氨酸10mol/L注：删去：缺乏体力活动、CRP影响高血压患者预后的因素靶器官损害（TOD）左心室肥厚超声心动图LVMI男125，女120g/m2颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样硬化斑块颈-股动脉脉搏波速度≥12m/s踝/臂指数0.9估算的肾小球滤过率降低或血清肌酐轻度升高(男性115-133mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性107-124mol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐：30mg/g(3.5mg/mmol)影响高血压患者预后的因素伴随临床疾患脑血管病脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死、心绞痛、冠脉血运重建史、充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病、肾功能受损、血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL);女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（300mg/24h）周围血管病视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%影响高血压患者预后的因素目录一：高血压管理的意义二：高血压管理的基本要求三：高血压的诊断和评估四：高血压的治疗五：高血压的健康教育高血压非药物治疗坚持预防为主非药物治疗有轻度降压作用具体内容：合理膳食限盐少脂适量运动控制体重戒烟限酒心理平衡非药物疗法内容和目标2017版《中国高血压防治指南》联合治疗方案推荐参考血压大于等于180/110mmHg的紧急处理•血压降到多少为达标？高血压控制标准•一般高血压患者降压目标为140/90mmHg以下；•65岁及以上老年人收缩压应控制在150mmHg以下；•如能耐受可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病、或病情稳定的冠心病患者治疗更宜个体化，一般可将血压降至130/80mmHg以下（目前多数指南未提及）；•脑卒中后的高血压患者一般降压目标为140/90mmHg;处于急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照相关指南进行血压管理。•舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。进展•60岁以上老年高血压患者的高血压治疗目标值应为150/90mmHg；•30-59岁高血压患者高血压治疗目标应低于140/90mmHg。•60岁以下患高血压合并糖尿病，或高血压合并非糖尿病性慢性肾脏疾病(CKD)患者，指南推荐的治疗目标值和60岁以下普通高血压人群一致（中国糖尿病指南140/80mmHg，高血压指南130/80mmHg）。CompanyLogo44我国与国外高血压指南不同•国外高血压并发症主要是冠心病，我国主要是脑卒中。•从经济效益比看，国外投入大量财力物力使高血压患者血压从140/90mmHg降到130/80mmHg,冠心病发病率并无明显降低，而我国脑卒中则显著降低。•在我国高血压并发症是以脑卒中为主，只要能耐受，血压低些安全些。•如何家庭监测血压，自我测量血压-1•受测者在家中或其它环境里给自己测量血压，简称自测血压。•可以提供日常生活状态下有价值的血压信息。•在提示单纯性诊所高血压（即白大衣性高血压)、评价降压效应、改善治疗依从性以及增强诊治的主动参与性方面具有独特优点。•在评价血压水平和指导降压治疗上已成为诊所偶测血压的重要补充。自测血压：较诊室内血压测定更具临床意义自我测量血压-2具体方法与诊所偶测血压基本上相同。采用水银柱血压计，但必须培训柯氏音听诊法。推荐使用符合国际标准(BHS和AAMI)的上臂式全自动或半自动电子血压计。不推荐使用手腕式和指套式电子血压计。自测血压时，也以2次读数的平均值记录。自测血压值低于诊所血压值。目前尚无统一的自测血压正常值，推荐135/85mmHg为正常上限参考值。自我测量血压-3•每天早晨七点（服药前，了解晨起血压）和晚七点（晚餐后，了解血压低值）测量血压，每次测2-3遍，取平均值；血压控制平稳者，可每周1天测量血压。对初诊高血压或血压不稳定的高血压患者，建议连续家庭测量血压7天（至少3天），每天早晚各一次，取后6天血压平均值作为参考值。•家庭血压适用于：一般高血压患者的血压监测；白大衣高血压识别；难治性高血压的鉴别；评价长时血压变异；辅助降压疗效评价；预测心血管风险及预后等。自我测量血压-4•最好能够详细记录每次测量血压的日期、时间以及所有血压读数，而不是只记录平均值。应尽可能向医生提供完整的血压记录。•家庭血压监测是观察数日、数周甚至数月、数年间长期变异情况的可行方法，未来通过无线通讯与互联网为基础的远程控制系统将可实现血压的实时、数字化监测。•对于精神高度焦虑患者，不建议自测血压。动态血压监测应使用符合国际标准监测仪。受测者处在日常生