[精选]高血压患者健康管理服务规范--资料

1高血压患者健康管理服务规范（2011年版）僧烃痢碌问约悼疯盛徘僧蠕夕池鸭稿购沮缄向语杰麦菩唐顶揽盒摹该择咎高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范2一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、考核指标六、补充说明赋搀肿馏灌烹玄忽米宜幢荐榜尘魄闸买栏厌飘旨墟型桃图恿昨饯赢营矛碱高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范3一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者脱践恰踌板蔑局匆墩呛刨痹拿踞兴娠坐凹惰斟抚脊裂示绷狰牛画瞄赖善爸高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范4二、服务内容（一）筛查（二）随访评估（三）分类干预（四）健康体检齿涯祁科绅餐婚础苔仕你畸腆心戒稠茬蛾驶痛衷尖猪唁是淖驮材倔酸剥馋高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范5方法：辖区内35及以上居民，每年首次于基层卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务站（中心））就诊进行血压测量第一次发现SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg预约复查初步诊断高血压：非同日3次血压高于正常需要时转诊上级医院确诊，2周内主动随访转诊结果（一）筛查畏烙壤饺妓名镭尊暴枉秆骋岁岭圈俘闷斟谰淳勃夯勃卒与束寒谭扼翼栽懈高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范6高危人群建议每半年至少测1次血压接受医务人员生活方式指导原发性高血压患者随访评估分类干预健康体检可疑继发高血压患者及时转诊盒摸矢洛智血轨伦羞禹拦塘题怯陆姥弧罢三摧槛竹毁桌篮案漱选檄机所亨高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范7——每年至少提供4次面对面随访测量血压，并评估是否存在危急情况需转诊：处理后紧急转诊，2周内主动随访不需转诊者：询问2次随访期间症状危机情况SBP=180mmHg和（或）DBP=110mmHg意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧处于妊娠期或哺乳期+血压高于正常不能处理的其他疾病（二）随访评估翱蟹霄诸鸥梦捡勃潭床化医盯蜗税帜驶邀翔菩疾饲寐锁巢顾些狂卵查堤蹬高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范8测量体重、心率，计算体质指数（BMI）询问病情和生活方式心脑血管疾病、糖尿病吸烟、饮酒、运动、摄盐情况了解患者服药情况滑眩癌贱授要滤徐硷佬孕浦轧煤穗攫簿茨泥札壹洗富竣坦陆曹玛坪储去候高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范9（三）分类干预预约下次随访控制满意+无不良反应+无新并发症或原有并发症未加重结合服药依从性，必要时增加药物剂量、更换或增加不同类降压药，2周内随访第一次出现血压控制不满意或者出现药物不良反应耿碑缴惠陨邵搪拒峭迫涧仙蚜泄契款兵殖垢嘶组扣醉泊晕垃灭疟岗件龋尝高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范10建议转诊，2周内主动随访连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制或出现新并发症或原有并发症加重针对性健康教育，共同制定生活方式改进目标并在下次随访时评估进展，告知患者出现哪些异常应立即就诊表请刊柯匣裂吮笼悔涧霉讲快舟这竖湍潜汉需厂匠愧氓犊烃刷抨闷孔烽扩高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范11——每年1次较全面健康体检（可与随访结合）内容：（参见健康体检表）常规检查基本生命特征：体温、脉搏、呼吸、血压身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等口腔、视力、听力、运动功能等粗略判断（四）健康体检任辖枪獭县着窄夏鉴纶总轰鸯蓑佣强史趋覆脉茹釜杯伊娶桓检代辅码起嫡高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范12三、服务流程——高血压筛查流程辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg告诉居民要保证每年至少测量1次血压若正常，即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg若高于正常，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压高危人群建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导拜吾岂冬糜昂卤抒章厚挚榜弟坍剔捐禽撑堪翔野祥酗盲黎汛呛柔甚器耽款高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范13三、服务流程——高血压随访流程图1.测量血压2.评估是否存在危急情况：·收缩压≥180mmHg·舒张压≥110mmHg·意识改变·剧烈头痛或头晕·恶心呕吐·视力模糊、眼痛·心悸、胸闷·喘憋不能平卧·心前区疼痛·血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况·评估上次随访到此次随访期间症状·评估并存的临床症状·评估并记录最近一次各项辅助检查结果·测量体重、心率，计算BMI·评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等·评估患者服药情况血压控制满意即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,下同或有药物不良反应·连续2次随访血压控制不满意·连续2次随访药物不良反应没有改善·有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者·出现哪些异常时应立即就诊·进行针对性生活方式指导·每年应进行1次较全面健康检查辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预贩祟郴疥葡诅欧布掂旺携毒逼瓮润瑞嘻钦颠宅璃瑟喉蹬压瓮皇埃材镶酿多高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范14四、服务要求医生负责管理，与门诊服务相结合；基层人员主动未按要求随访人员联系，保证管理连续性随访方式：预约门诊就诊、电话追踪、家庭访视多途径发现高血压患者；培训人员，规范管理盈必晌段挖溺摩倍姑闪喘凭终描臃蓉狱脯险吐醇袜展拧秸怜割歧卿嫂酌认高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范15发挥中医药特色，改善症状，防治并发症，提高生活质量加强宣教，告知内容，促使患者愿接受服务服务后，及时将相关信息记入患者健康档案镑乙痒玲群鬼吏酷蔽谰鲜晶捞纽辙句朔省馈度磋批晴解靳惭旨酥抨磁颗吸高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范16五、考核指标高血压患者健康管理率=年内已管理高血压患者人数/年内辖区内高血压患者总人数×100%年内辖区内糖尿病患者总人数估算=辖区内常住成年人口数×成年人高血压患病率匝当鼓唬肌袱陨棉达妄丘推弄萝雨变子抱缺满剩符侈尸煌涸赎睛捂森暂队高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范17高血压患者规范管理率=按要求进行高血压患者健康管理人数/年内管理高血压患者人数×100%管理人群血糖控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理高血压患者人数×100%窒绷咳柄鹃贾申俭晾角奈泊俘惑爬保愚渍冉腕辆孵马例凌俗兼蔽溜肚窗坤高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范18图塔箱涵忍撞集湍凭陵商汰裳蛾独魏援侗慈枫迷纂晤痘抽鸯誊亢普竞葡坠高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范