家庭健康档案

家庭健康档案号:家庭健康档案户主姓名:田先生社区:xxxxxxx建档日期:2014年06月06日服务团队:xxxxx家庭医生:xxx社区护士:xxx联系电话:xxxxxxxxx家庭住址:xxx街道xxx社区xx路xx号（小区）xx栋xx单元xxx室主要家庭健康问题序号问题名称发生日期记录日期接诊医生备注1家庭中高血压、糖尿病患者较多，提示有遗传倾向及共同生活方式2014.6.6xxx2户主之父去世2007.102014.6.6xxx家庭基本情况一、家庭位置离医疗站米，离公路米，离商店米，离学校米，离派出所米；治安：好，不好。二、居住环境湿度：潮湿、一般、干燥；通风：好、中、差；采光：好、中、差；保暖：好、中、差；卫生：好、中、差。三、居住面积楼房第层，平房；新房、旧房、危房；住房总面积m2、人均m2、个人隐私空间m2、庭院m2；卫生：好、中、差。四、厨房及卫生设施厨房：独用、混用；排烟：好、中、差；卫生：好、中、差；用水：户内自来水、户外自来水、手压井、井水、河水、其他；水质：安全、一般、污染、严重污染；生熟：分开、不分；用火：管道煤气、液化气、煤炉、柴炉、其他；厕所：户外公用，户内封闭坑式、坐式，户内开放蹲式、木桶、其他；五、家用设施电灯、电话、电视机、电冰箱、洗衣机、收录机、收音机、录像机、空调、电风扇、淋浴、电脑、其他。六、家庭经济（从前3年开始）时间总收入人均总开支结存七、家庭生活周期阶段新婚第一个子出生有学龄儿童有青少年孩子离家空巢期退休丧偶时间2004年问题八、家谱图九、家庭成员基本情况一览表序号姓名性别身份证号/健康档案号与户主关系主要健康问题建档机构1田先生男360502194602180050户主高血压、糖尿病本机构2王女士女360502192602180060之母高血压、糖尿病未建3张女士女360502195002180060之妻高血压未建4田先生男360502197402180050之子无未建5第一代第二代第三代家庭功能评估一、家庭圈（关键家庭成员画）：二、ECO-MAP图（家庭决策者画）：三、家庭功能评估APGAR量表评估内容经常有时很少1.当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助。□□□适应度：家庭遭遇危机时，利用家庭内、外资源解决问题的能力补充说明：2.我很满意家人与我商谈各种事情以及分担问题的方式。□□□合作度：家庭成员分担责任和共同做出决定的程度补充说明：3.当我希望从事新的活动或发展时，家人都接受且给予支持。□□□成熟度：家庭成员通过互相支持达到的身心成熟和自我实现的程度补充说明：4.我很满意既然对我表达情感的方式以及对我情绪□□□（如愤怒、悲伤、爱）的反应。情感度：家庭成员相互关爱的程度补充说明：5.我很满意家人与我共度时光的方式。□□□亲密度：家庭成员间共享金钱、时间和空间的程度补充说明：评估时间：姓名（受试者）：角色（（受试者）：成绩：家庭功能：良好（7～10）中度障碍（4～6）重度障碍（0～3）F-父亲M-母亲S-兄弟姐妹P-本人家庭社会1.扩展家庭2.社区领导医疗1.社区护士2.家庭医生文化教育经济宗教首领强极强弱家系图：家庭圈：ECO-MAP图—家庭外资源的评估：F-父亲M-母亲S-姐妹P-病人图5-2家庭圈PFMSMFPS病人是31岁的单身男子，父亲主宰全家，病人较自卑，极少请求家庭帮助病人是一位22岁的男青年，全家人关系亲密弱强极强图5-3ECO-MAP图家庭社会1.扩展家庭2.社区领导文化医疗1.护士2.家庭医生宗教宗教首领教育经济男性女性死亡关键病人婚姻血亲通婚流产双胞胎婚姻不和分居离婚已婚男人与其同居但未婚领养虚线内人居住在一起他女人同居59765569两次婚姻，女孩归前妻494745201816图5-1家系图常用符号及图例完整的家系图（三代人）家庭决策者