新生儿溶血病产前和产后免疫学检测及防治

医院输血科1一、新生儿溶血病产前和产后免疫学检测及防治（一）什么是新生儿溶血病?在临床上，常见新生儿出生后，黄疸逐渐加重，在l～5天内达到最高值，大大超出生理性黄疸的水平，有些还伴有贫血、肝脾肿大胎儿期水肿等症状，黄疸在一周后逐渐消失。这类患儿经治疗后大多数会康复，少数患儿会产生核黄疸，导致严重后果。这种疾病就是新生儿溶血病。（二）新生儿溶血病的后果如何?新生儿溶血病除了贫血本身会对新生儿造成伤害外，最严重的危害来自溶血后产生的黄疸。由于游离的胆红素可以进入大脑，损害神经细胞。轻度患病或得到及时治疗的患儿绝大多数可以康复，重度患儿可以出现神经组织的永久性损伤，造成智力、运动等方面的障碍，甚至造成死亡。(三)是什么原因造成新生儿溶血病?新生儿溶血病主要是由于母婴之间的血型不合造成的。其实临床上造成胎儿、新生儿溶血性贫血疾病的原因有很多种，如G-6-PD缺乏，a-地中海贫血，遗传性球形红细胞增多症，病毒感染等，但这些病因只占新生儿溶血的少数。所以“新生儿溶血病”这一病名就特指由母婴之问的血型不合造成的胎儿、新生儿溶血(HaemoliticdiseaseofthellOW1)0n1简写为HDN)。(四)母婴血型不合是怎样造成新生儿溶血的?妊娠期间，由于母婴血型不合，胎儿红细胞会少量进入母体循环，刺激母体产生了相应血型抗体。抗体通过胎盘回到胎儿体内，使胎儿红细胞产生同程度的溶血，这是造成大月龄胎儿死亡的常见原因。如果胎儿存活，来自母体的抗体继续造成新生儿红细胞溶血，严重的造成新生儿死亡或形成核黄疸，核黄疸会严重影响智力和运动机能。(五)为什么“天然抗体”不能引起新生儿溶血病?天然存在的抗体，并不是由某种血型抗原刺激后所产生，但它是怎样产生的，目前尚不清楚。它是完全抗体，为一种免疫蛋白M(IgM)，其分子量很大，不能通过胎盘，所以不引起新生儿溶血病。而被动性(获得性)免疫抗体是不完全抗体，属IgG，分子量小易通过胎盘。如Rh血型系统所形成之“免疫性”抗体，绝大部分为不完全抗体，所以获得性IgG的产生才是新生儿溶血病发病的主要原因。(六)哪些血型会造成新生儿溶血病?其严重程度如何?较常见的主要有ABO血型系统和Rh血型系统。前者病情通常较轻，一般无需换血；后者较少见，但病情严重，大多数需要换血。(七)为什么ABO溶血病的症状比Rh溶血病轻?因正常胎儿体液中的血浆、唾液、胃液、细胞问液等含有可溶性A或B物质，这种物质能中和从母体来的抗A或抗B的抗体，从而保护胎儿红细胞，起到阻止ABO新生儿溶血病的发生或缓解其临床表现的作用。而Rh血型抗体只能由人类红细胞作为抗原刺激引起同族免疫作用而产生，并且需多次刺激．产生大量抗体后才能致病，故症状较重。(八)ABO系统溶血与Rh系统溶血同时存在时为什么以ABO系统溶血为主?当胎儿ABO血型与孕妇不合时，可以减少Rh新生儿溶血病的发生，这是由于胎儿红细胞进入孕妇体循环后，因为ABO血型不合，先遭到孕妇体内抗A、抗B的破坏，从而减少了Rh抗原的免疫作用。(九)是不是只有0型或Rh阴性的孕妇才需要做产前检查?不是。人类的血型极为复杂，能造成新生儿溶血病的血型有几十种之多，通过产前检查可以排除所有血型系统可能造成的新生儿溶血病，因此，为了优生优育所有产妇都有必要做血液免疫学产前检查。(十)新生儿溶血病的发病率ABO新生儿溶血病的发病率约为5％，其中O型母亲生出A型、B犁新乍儿．总胆红素18mg／dl(300umol／L)的新生儿ABO溶血病发病率达20％。Rh阴性孕妇新生儿溶血病的发病率约为60％(第二胎)(十一)为什么新生儿Rh溶血病很少发生在第一胎，而ABO溶血病却能发生?Rh阴性型的血清中并不存在天然的抗Rh抗体，抗Rh抗体仅能由人类的血细胞作为抗原刺激而产生，并且仅在反复刺激后才产生(与ABO血型不同)。Rh阳性胎儿红细胞经胎盘失血进入Rh阴性母体循环中，被母脾医院输血科2脏的巨噬细胞所吞噬，经较长时间才能释放出足够量的抗原，此抗原抵达脾脏淋巴细胞的相应抗原受体而产生Rh抗体，此种初发免疫反应发展缓慢，常历时2个月以L甚至6个月，所产生的抗体常较弱，并是IgM，不能通过胎盘。第一胎娩出时仅处于初发免疫的潜伏期。因此，一般第一胎不发病。当发生原发免疫反应后后，再次怀孕，即使经胎盘失血量很少亦能很快的发生次发免疫，IgG抗体迅速上升，通过胎盘与胎儿红细胞结合而导致溶血。ABO血型免疫抗体可因孕妇和胎儿ABO血型不合引起，但由于自然界中广泛存在着A型和B型物质，如寄生虫感染、预防接种等都可以使孕妇产生免疫性抗A及抗B抗体，即孕妇体内可以在妊娠前已存在免疫性抗体，所以ABO系统新生儿溶血病在第一胎就可以发病。(十二)新生儿ABO溶血病为什么以母亲O型者较多?新生儿ABO溶血病中，以母亲O型而胎儿A(B)型时最多见，约占95％。其原因可能是由于“O”型母亲含有IgG类抗A(B)的抗体的量较“A”型或“B”型的多。或是“O”型母亲机体在受到A或B型抗原刺激后，所产生的IgG抗体A(B)抗体，其分子量小，效价较高，并易通过胎盘。而A或B型母亲的机体，受异型血型抗原刺激后，主要产生的是IgM抗A(B)抗体，分子量大不能通过胎盘，故O型母亲怀有A(B)型胎儿时易发生新生儿ABO溶血病。(十三)胎儿血型抗原是怎样进入母体的?胎盘是胎儿与母体之间的一道屏障，使胎儿与母亲的血循环不相混淆，但胎儿需要通过胎盘与母体进行气体与物质交换，故胎盘实际只有一层合体细胞将胎儿血管与母亲的血窦分隔，而且这一层合体细胞还有细小的裂隙，胎儿血液即由此漏出。妊娠早期血液不易漏出，当妊娠第4-6个月后可有漏出现象，在分娩的第三产程时漏出的血液最多。(十四)为什么在母子血型不合时仅有少数胎儿或新生儿发病?免疫学研究证明，只要有0.03～0.07ml的血液进入母体，即可导致母体的免疫反应。漏出的血越多，母体的免疫反应越强，新生儿溶血病的发病率越高。从Rh溶血病来看，当胎儿血进入母体如少于0.1ml时，产生Rh免疫反应的可能性是3％；如为0.25一lml时则为25％；如大于或等于5ml则可达65％，但大多数产妇(75％)经胎盘漏出的血少于0.1ml。因此母子血型不符不一定都发病，发生溶血病的仍属少数。(十五)发生新生儿溶血病的常见夫妇、母婴血型组合是什么?造成新生儿溶血的常见夫妇、母子血型如：妇夫母子血型OA，B，ABOA．BAB．ABAB．ABBA．ABBA．ABRh阴性Rh阳性Rh阴性Rh阳性(十六)产前免疫血液学检查能解决什么问题?通过产前免疫学检查可预知胎儿发生新生儿溶血病的可能性和严重程度。(十七)孕妇产前免疫血液学检查如何采血?检查用的血样为孕妇静脉血5毫升，一般为不抗凝血(普管)，无需空腹。同时，提供3～4毫升孕妇丈夫的血样，对判断母子血型的配合与否是十分有益的。(十八)产前免疫血液学检查的试验内容包括哪些?产前免疫血液学的常规检查包括：1．夫妇ABO血型鉴定。二．Rh血型鉴定。3．孕妇不规则抗体筛检(不规则抗体多为免疫性不完全抗体，且多为IgG抗体，可通过胎盘影响胎儿，妊娠妇女施行不规则抗体筛检并鉴定抗体特性，可预测新生儿溶血病。)。4．对筛检阳性者进行抗体鉴定。5．同种免疫件抗体的效价测定。(十九)孕妇在孕期的什么时候进行产前免疫血液学检查最适宜?1．精确的检查：第一次测定可在妊娠第l6周进行，以了解夫妇基础资料和抗体基础水平。然后于28～30周作第二次测定，以后每隔2～4周重复测定一次，了解抗体上升速度。2．一般的检查：可在妊娠期测定一次，时间一般为妊娠第28～32周。医院输血科3(二十)测得胎儿存在溶血病危险时，如何在产前进行预防与治疗?一旦证实，在妊娠期间应该随诊，以便估计发病的程度，确定最适分娩的时间，并引起医师重视，做好治疗新生儿的准备。对孕妇进行血浆置换术。控制当前的抗体浓度不再进一步升高。孕妇口服中成药已被证实为另一有效的预防新生儿溶皿的方法。（二十一)产前免疫血液学检查能为产后新生儿溶血诊断与治疗提供哪些有利条件?1．如果是可能造成死胎的严重情况，可提早分娩。2．如果分娩后新生儿可能需要换血，可提前准备所需的血源以及相应的血液处理。为临床对新生儿的抢救赢得宝贵的时间。减少核黄疸及新生儿死亡率。3．如果新生儿的临床溶血症状表现不明显，它为临床提供有价值的诊断方向。(二十二)产前免疫血液学检查能为孕妇提供什么益处?产前免疫血液学检查在预测胎儿与新生儿患免疫性溶血病可能性的同时，也为孕妇本身的同种免疫情况提供了检测。孕妇的血型鉴定与抗体筛选、抗体鉴定、效价测定等试验可提示孕妇是否存在经胎盘出血或其它途径受到外来抗原的刺激，是否需用特异性免疫球蛋白(特别是Rh阴性孕妇)治疗，以防止今后的输血事故和再次妊娠问题的发生。(二十三)产前免疫血液学检查方法及参考值?1．微柱凝胶法抗人球蛋白试验：操作简单、快捷，结果准确，易于判读，标本用量少，易于标准化。2．凝聚胺试验：操作简单、快捷，但只是筛查实验，可存在漏检现象。3．试管法抗人球蛋白试验：结果准确；但操作烦琐，需要多次洗涤，操作不当可出现漏检，需要时间长。参考值：1．试管法抗人球蛋白试验(常用参考值)(1)母婴Rh血型不合的孕妇IgG抗体效价≥1：16时才有意义。(2)母婴ABO血型不合的孕妇IgG抗体效价≥1：64时才有意义。2．微柱凝胶法抗人球蛋白试验测得的孕妇IgG抗体效价值较试管法抗人球蛋白试验测得的孕妇IgG抗体效价值高l-2滴度。(二十四)产后新生儿溶血病免疫血液学检查的试验内容包括哪些?包括新生儿血型鉴定、抗人球蛋白试验直接试验、释放试验和游离试验1．直接试验阳性说明婴儿红细胞已被血型抗体致敏。2．释放试验阳性，诊断即成立，因致敏红细胞通过加热将抗体释放出来，释放液中抗体的特异性可用标准红细胞来确定。3．游离试验阳性说明在新生儿血清中有不配合的抗体，然而尚未致敏红细胞，表明可能发病。(二十五)O型血孕妇血清抗体效价与新生儿溶血病的关系孕妇血清IgG抗体效价新生儿溶血病发病率=l：6415％=l：l2830％≥l：25650％动态监测孕妇血清IgG抗体效价升高2个或2个以上滴度时，新生儿溶血病发病率可达80％。(二十六)产后免疫血液学检查结果与临床发病率的关系放散试验直抗(DAT)游离(IAT)血清学诊断临床发病率+++新生儿溶血病30％+一+新生儿溶血病20％++一新生儿溶血病20％+一一新生儿溶血病5％一一一不能诊断0％医院输血科4(二十七)影响ABO新生儿溶血病严重程度的因素1．孕妇体内IgG抗A、抗B以及抗AB抗体的浓度。当母体内存存能够破坏胎儿红细胞的IgG类ABO血型抗体，并不意味着新生儿一定罹患ABO新生儿溶血病，一般认为只有当该抗体效价i64时才有可能造成新生儿溶血病。当母体内抗体效价≥256时，新生儿患病的可能性就变得比较高了。但是母体内IgG抗体效价的高低与ABO新生儿溶血病严重程度之间的关系并不紧密，因为还有许多其它影响因素。2．新生儿抗原的强弱。ABO抗原在5～6周的胎儿身上已经可以检测出来，但直至出生其抗原发育仍不完全，无论在数量还是在质量上都与成人红细胞有着较大差距。结果是每个新生儿红细胞上只能结合很少IgG抗A／抗B以及抗AB抗体(相对于每个红细胞上几十万ABO抗原而言)，并且存在个体差异。红细胞上结合IgG抗体数量的差异与溶血关系密切。3．IgG亚类。结合在胎儿红细胞上的IgG抗体亚类与新生儿溶血病严重程度强弱相关。IgGl和IgG3型抗体的量与溶血严重性有线性关系。IgG4则关系不大。4．胎盘的作用。IgG类抗体是通过胎盘的绒毛膜上的IgG受体，主动吸收到胎儿血液循环中来的。吸收IgG抗体的速度以及亚类与IgG受体的数量和种类有关，因此胎盘对新生儿溶血病的严重程度也有影响。5．型物质的含量。在某些胎儿的体液中含有可溶性A或B物质，这种物质能中和抗A或抗B的抗体，从而保护胎儿红细胞，起到阻止ABO新生儿溶血病的发生或缓解其临床表现的作用。(二十八)影响Rh新生儿溶血病严重程度的因素1．如果孕妇体内存在IgG类Rh抗体，