居民死亡医学证明(推断)书

居民死亡医学证明(推断）书编号：号至号黑龙江省卫生计生委居民死亡医学证明（推断）书省市(地区)区(县)№：行政区划代码：□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□死者姓名性别1男2女0未知9未说明年龄民族国家或地区有效身份证件1身份证2户口簿3护照4军官证5驾驶证6港澳通行证7台湾通行证9其他法定有效证件证件号码婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚9未说明出生日期年月日文化程度1研究生2大学3大专4中专5技校6高中7初中及以下个人身份11公务员13专业技术人员17职员21企业管理者24工人27农民31学生37现役军人51自由职业者54个体经营者70无业人员80离退休人员90其他死亡日期年月日时分死亡地点1医疗卫生机构2来院途中3家中4养老服务机构9其他场所0不详死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内1是2否生前工作单位户籍地址（详细到门牌号）：省市县（区）街道（乡）常住地址（详细到门牌号）：省市县（区）街道（乡）可联系家属姓名：联系电话：家属地址或单位：致死的主要疾病诊断疾病名称（勿填症状体征）发病至死亡大概间隔时间I.(a)直接死亡原因(b)引起(a)的疾病或情况(c)引起(b)的疾病或情况II.其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况）生前主要疾病最高诊断单位1三级医院2二级医院3乡镇卫生院/社区卫生服务机构4村卫生室9其他医疗卫生机构0未就诊生前主要疾病最高诊断依据1尸检2病理3手术4临床+理化5临床6死后推断9不详医师签名：医疗卫生机构盖章：填表日期：年月日(以下由编码人员填写)根本死亡原因：ICD编码：死亡调查记录死者生前病史及症状体征：以上情况属实，被调查者签字：被调查者姓名：与死者关系：联系电话：地址或单位：死因推断：调查者签名：调查日期：年月日注：①死亡调查记录填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者；②被调查者应为死者近亲或知情人；③调查时应出具以下资料：被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和/或户口簿、生前病史卡。第一联填写单位保存居民死亡医学证明（推断）书行政区划代码：□□□□□□№：死者姓名性别年龄民族国家或地区身份证件类别证件号码常住地址出生日期年月日死亡日期年月日死亡地点死亡原因家属姓名联系电话家属住址或单位医师签名民警签名医疗卫生机构盖章：年月日派出所意见（盖章）：年月日注：①死者家属持此联办理户籍注销手续。②无医师及民警签名、医疗机构及派出所盖章无效。居民死亡医学证明（推断）书行政区划代码：□□□□□□№：死者姓名性别年龄民族国家或地区身份证件类别证件号码常住地址出生日期年月日死亡日期年月日死亡地点死亡原因家属姓名联系电话家属住址或单位医师签名民警签名医疗卫生机构盖章：年月日派出所意见（盖章）：年月日注：①死者家属持此联到公安机关签章。②无医师及民警签名、医疗机构及派出所盖章无效。③死于救治机构以外死亡原因为死后推断。居民死亡殡葬证行政区划代码：□□□□□□№：死者姓名性别年龄民族国家或地区身份证件类别证件号码常住地址出生日期年月日死亡日期年月日死亡地点死亡原因家属姓名联系电话家属住址或单位医师签名民警签名医疗卫生机构盖章：年月日派出所意见（盖章）：年月日注：①死者家属持此联到殡仪馆办理火化手续。②死于救治机构，医师及医疗机构盖章有效；死于非救治机构，医师及民警签字、医疗机构及派出所盖章有效。第二联公安部门保存第三联死者家属保存第四联殡葬管理部门保存