糖尿病管理中国现状——流行病学、最新指南与中国临床

糖尿病管理中国现状——流行病学、最新指南与中国临床纪立农教授北京大学人民医院目录引言：中国T2DM流行病学与治疗现状T2DM临床指南的最新进展•T2DM需要系统化的疾病管理中国糖尿病管理的临床研究•指南一线用药更新的临床依据•中国患者如何获得更好的心血管保护未来中国糖尿病管理的探索•临床一线用药的最新机制•新药联合方案在中国临床的研究进展全国14省市糖尿病流行病学调查(n=46,239)YangW,etal.NEnglJMed.2010;362(12):1090-101.中国是糖尿病患者最多的国家之一中国糖尿病患病率：总体人数：城市：4.9千万、乡村：4.3千万中国糖尿病患者往往合并多种风险因子YangW,etal.NEnglJMed.2010;362(12):1090-101.VariableTotalDiabetesOddsRatio(95%C)PValueMalesex1.26(1.12-1.43)0.001Age,per10-yrincrement1.68(1.60-1.77)0.001Familyhistoryofdiabetes3.14(2.68-3.68)0.001Lessthancollegeeducation1.57(1.34-1.84)0.001Overweight1.43(1.22-1.67)0.001Obesity2.17(1.68-2.81)0.001Centralobesity1.39(1.18-1.63)0.001Heartrate,perincreaseof10beats/min1.29(1.21-1.36)0.001Systolicbloodpressure,perincreaseof10mmHg1.17(1.13-1.20)0.001Triglycerides,perincreaseof50mg/dl(0.56mmol/literl)1.28(1.22-1.33)0.001Urbanresidence1.22(1.08-1.38)0.002实现全面疾病管理的T2DM患者比例极低ChanJC,etal;IDMPSInvestigators.DiabetesCare.2009;32(2):227-33.Of9,901type2diabeticpatientsrecruitedby937physicians(EasternEuropen=2,605,Asian=5,376,LatinAmerican=1,712,andAfrican=208)AsiaAllAIC7%1,268(37.3)2,272(36.4)Bloodpressure130/80mmHg1,150(21.8)1,873(19.2)LDLcholesterol100mg/dl1,018(37.0)1,661(33.2)HDLcholesterol40mg/dl1,878(64.4)3,585(64.4)Triglycerides150mg/dl1,754(51.4)3,488(49.0)AIC7%,bloodpressure130/80mmHg,andLDLcholesterol100mg/dl96(4.7)142(3.6)T2DM诊治的关键措施•生活方式调整是糖尿病防治的第一步•随病情进展，单纯饮食和运动控制可能已无法控制•根据患者的情况，规范、合理用药•系统化的疾病管理–提高依从性–全面达标中国2型糖尿病防治指南（2010版）T2DM临床指南的最新进展T2DM需要系统化的疾病管理二甲双胍是T2DM的一线首选用药•2型糖尿病药物治疗的首选药物应是二甲双胍中国2型糖尿病防治指南(2007年版).中国2型糖尿病防治指南（2010版）中国2型糖尿病防治指南(2007年版)2010年中国指南——明确了二甲双胍是所有中国患者首选用药超重、肥胖患者正常体重患者饮食、运动、控制体重+二甲双胍饮食、运动、控制体重+以下两种药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂加用以下两种药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂加用胰岛素加用胰岛素3个月血糖未达标3个月血糖未达标3个月血糖未达标2010年中国指南——系统化的疾病管理规范化的糖尿病治疗路径胰岛素促泌剂和alfa-糖苷酶抑制剂可作为是不适合二甲双胍治疗患者的备选方案或作为二线用药中国2型糖尿病防治指南（2010版）二甲双胍是一线首选用药，如果没有二甲双胍禁忌症，该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗生活方式干预生活方式干预二甲双胍胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素或或注：HbA1c：糖化血红蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高红糖素样肽-1如血糖控制不达标（HbA1c≥7.0%），则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径患者情况HbA1c目标值一般情况7%病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下尽可能接近正常6%儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病和严重的急、慢性疾病等患者适当放宽中国2型糖尿病防治指南（2010版）2010年中国指南——系统化的疾病管理个体化的降糖目标2010年中国指南——系统化的疾病管理T2DM患者各项指标应全面达标中国2型糖尿病防治指南（2010版）检查指标目标值血糖（mmol/L）空腹非空腹3.9-7.2≤10.0HbA1c（%）7.0血压（mmHg）130/80HDL-C（mmol/L）男性女性1.01.3甘油三酯（mmol/L）1.7LDL-C（mmol/L）未合并冠心病合并冠心病2.62.07体重指数（kg/m²）24尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol）男性女性2.5(22mg/g)3.5(31mg/g)或：尿白蛋白排泄率20μg/min主动有氧活动（分钟/周）≥1502013年AACE发布了全面的糖尿病疾病管理路线图GarberAJ,etal.EndocrPract.2013;19(2):327-36.2013年AACE糖尿病疾病管理路线图二甲双胍是糖尿病前期处置的首选用药GarberAJ,etal.EndocrPract.2013;19(2):327-36.生活方式调整（包括采用医学手段辅助减轻体重）其他心血管疾病危险因素抗肥胖治疗心血管疾病危险因素控制路径血脂异常高血压血糖正常糖尿病启动降糖治疗路径符合糖尿病前期诊断标准中的1条符合糖尿病前期诊断标准中的多条强化抗肥胖措施低风险药物降糖治疗FPG100丨2hourPG140进展若血糖未能正常化，慎重考虑应用二甲双胍阿卡波糖噻唑烷二酮GLP-1受体激动剂糖尿病前期处理路径IGF（100-125）丨IGT（140-199）丨代谢综合征（NCEP2001）2013年AACE糖尿病疾病管理路线图个体化的降糖目标GarberAJ,etal.EndocrPract.2013;19(2):327-36.2013年AACE糖尿病疾病管理路线图二甲双胍是首选用药并贯穿治疗全程生活方式调整（包括采用医学手段辅助减轻体重）基线A1c7.5%基线A1c≥7.5%基线A1c9.0%二甲双胍单药治疗*GLP-1受体激动剂DPP-4抑制剂Α-葡萄糖苷酶抑制剂钠-葡萄糖2型转运体抑制剂**噻唑烷二酮磺脲类/格列奈类若治疗3个月，A1c6.5%，则加用第二种降糖药（两联治疗方案）两联治疗*GLP-1受体激动剂DPP-4抑制剂噻唑烷二酮**钠-葡萄糖2型转运体抑制剂基础胰岛素考来维纶溴隐亭速释制剂α-葡萄糖苷酶抑制剂磺脲类/格列奈类若治疗3个月，血糖控制仍未达标，则擦用三联治疗方案二甲双胍或其他一线药物+三联治疗*GLP-1受体激动剂DPP-4抑制剂噻唑烷二酮基础胰岛素考来维纶溴隐亭速释制剂α-葡萄糖苷酶抑制剂磺脲类/格列奈类若治疗3个月，血糖控制仍未达标，则启用胰岛素治疗，或强化胰岛素治疗方案+**钠-葡萄糖2型转运体抑制剂二甲双胍或其他一线药物加用另一种降糖药或强化胰岛素治疗疾病进展或无症状有症状两联治疗三联治疗胰岛素±其他降糖药LEGEND不良事件少或可能产生获益慎用+*降糖药按应用的优先次序排列**以3期临床试验数据为基础2013年AACE糖尿病疾病管理路线图超重/肥胖患者合并症的控制GarberAJ,etal.EndocrPract.2013;19(2):327-36.2013年AACE糖尿病疾病管理路线图心血管风险因素的控制GarberAJ,etal.EndocrPract.2013;19(2):327-36.二甲双胍是中国糖尿病管理的首选用药二甲双胍适用于各种体重的中国T2DM初治患者中国Ⅳ期临床研究48thannualmeetingofEASD,2012，Post#79572ndscientificsessionsofADA,2012，abstractJiL,etal.PLoSOne.2013;8(2):e57222.48thannualmeetingofEASD,2012，Post#79572ndscientificsessionsofADA,2012，abstract二甲双胍治疗中国2型糖尿病初治患者的研究前瞻性、多中心、开放式、Ⅳ期临床——对比二甲双胍对不同体重中国2型糖尿病患者的疗效摘要收录于2012EASD、2012ADA论著全文发表于2013PLoSOneJiL,etal.PLoSOne.2013;8(2):e57222.研究设计筛查阶段333例新诊断2型糖尿病患者肥胖BMI≥28kg/m2n=111超重24kg/m≤BMI28kg/m2n=111正常18.5kg/m≤BMI24kg/m2n=111-1012481216(周)二甲双胍缓释片治疗16周不设盲、3个平行试验组的多中心研究疗效的主要终点指标治疗16周后，糖化血红蛋白(HbA1c)与基线值比较的变化48thannualmeetingofEASD,2012，Post#795二甲双胍对于不同体重的中国T2DM初治患者均可达到良好的降糖疗效-1.95-1.79-1.68-1.8-3-2-10正常体重(n=111)超重(n=111)肥胖(n=112)总数(n=334)AdjustedHbA1cChangefromBaselineatWeek16(LOCF)(%)8.388.268.386.656.486.58基线A1c48thannualmeetingofEASD,2012，Post#795方差分析显示，三组间HbA1C降幅没有统计学差，P=0.66358.506.6616周A1c主要终点：糖化血红蛋白(HbA1c)的变化二甲双胍治疗不同体重的中国T2DM初治患者空腹血糖下降无差异JiL,etal.PLoSOne.2013;8(2):e57222.二甲双胍治疗不同体重的中国T2DM初治患者正常体重患者减重幅度最小JiL,etal.PLoSOne.2013;8(2):e57222.二甲双胍治疗不同体重的中国T2DM初治患者血脂指标的变化JiL,etal.PLoSOne.2013;8(2):e57222.TC、TG有显著差异，LDL-C、HDL-C无显著差异ParameterNormal(n=111)Overweight(n=111)Obese(n=112)PvalueTC(mmol/L)Mean(SD)4.77(0.77)4.95(1.01)4.80(0.93)0.031²Meanchange(50)-0.39(0.92)-0.05(0.96)-0.14(0.82)0.03²95%CI-0.56,