中国强迫症防治指南2016版

中华精神科杂志2016年12月第49卷第6期ChinJPsychiatry，December2016,Vol.49,No.6·353·强迫症是一种终身患病率较高的精神障碍，DSM-Ⅲ和DSM-Ⅳ中将强迫症归类于焦虑障碍谱系中，命名为强迫性焦虑障碍；ICD-10中将其归于“神经症、应激相关障碍和躯体形式障碍”，命名为“强迫性障碍”。在2013年出版的DSM-5中，强迫症的诊断分类变化最大，强迫症从焦虑障碍中被分离出来，与躯体变形障碍、拔毛症、囤积障碍和抓痕障碍组成一个独立的疾病分类——“强迫及相关障碍”。强迫症的核心特征是持续的强迫思维和反复的强迫行为，伴有明显焦虑情绪；躯体变形障碍是一种认为躯体外貌有缺陷或瑕疵的先占观念作为主要临床特征的精神疾病；拔毛癖属于一种冲动控制障碍，而囤积障碍和抓痕障碍是2种新的疾病诊断。这一巨变源于这些疾病有着共同的临床特征，即持续性、侵入性、不必要的强迫思维以及反复的强迫行为，反映出近年来学术界对强迫症疾病实质逐渐深入的认识，以及对强迫症临床病理症的理解。其中，以强迫症最为常见，但在临床实践中强迫症的诊疗还面临着诸多问题，如由于强迫症的临床症状复杂多变、强迫症与其他疾病的高共患率、慢性迁延性病程、病因及病理机制不清、药物及心理治疗并重且依然疗效差等。为了帮助临床医生提高强迫症的诊疗技能，自2014年开始，经中华医学会精神医学分会常委会批准，成立了《中国强迫症防治指南》（简称为《指南》）编写组，历经2年多完成了《指南》编写，最终由中华医学会精神医学分会常委会批准发布。一、《指南》编写的特点和面向人群《指南》的主要特点包括：第一，连续性：中国的精神障碍防治指南是系列的针对不同精神障碍的诊疗指南，按照指南编写的要求具有统一的体例和格式，《指南》保持了与其他精神障碍防治指南相似的总体格局，重点突出了诊疗，根据不同的临床特征提出相应的治疗建议。第二，特异性：强迫症是一种不断被认识的疾病，患者多伴有人格特征，临床症状怪异多变，《指南》的具体内容体现了强迫症的疾病特异性，并且介绍了儿童强迫症的临床特征和症状演变过程。第三，综合性：药物治疗和心理治疗并重是强迫症的重要特征，本《指南》综合了药物治疗、心理治疗和躯体治疗方法，临床医生可以根据患者需求，提供综合的治疗选择。第四，科学性：《指南》编写组系统检索了强迫症相关的国内外研究文献，基于研究证据，结合专家共识，并参考国际重要指南建议，结合我国国情，通过专家多次讨论修改和多方审校完成。表1列出了《指南》的证据等级和推荐等级。表1《中国强迫症防治指南》的证据等级和推荐等级级别证据等级1级2级3级4级推荐等级A级优先建议B级建议C级一般建议D级不建议详细说明至少2项随机双盲对照试验，最好是安慰剂对照试验和（或）高质量的荟萃分析/系统综述至少1项随机双盲对照试验前瞻性非随机对照试验，或病例报告，或回顾性研究专家建议/共识，或普通综述，或其他指南（指南中无出处的专家建议）1级证据+疗效和安全性获临床实践支持3级或以上的证据+疗效和安全性获临床实践支持4级或以上证据+疗效和安全性未获临床实践支持（证据不充分）1级或2级证据，认为缺乏疗效《指南》的读者主要为临床一线工作的精神卫生从业人员，包括精神科专科医师、全科医师、综合医院心理（心身）科及其他各科医师、精神科护理人员、临床社工师以及精神卫生管理人员。二、流行病学和预防强迫症在世界范围内的终身患病率为0.8%～3.0%[1-2]，与其他严重致残性精神疾病性障碍（约1%）近似。国内报道的强迫症患病率总体上低于多数西方国家[3]，女性高于男性，平均发病年龄DOI：10.3760/cma.j.issn.1006-7884.2016.06.002通信作者：100191北京大学第六医院北京大学精神卫生研究所卫生部精神卫生学重点实验室（北京大学）国家精神心理疾病临床医学研究中心（北京大学第六医院），司天梅，Email：[e-mail]·指南·中国强迫症防治指南2016（精编版）中华医学会精神医学分会《中国强迫症防治指南》编写组guide.medlive.cn·354·中华精神科杂志2016年12月第49卷第6期ChinJPsychiatry，December2016,Vol.49,No.619～35岁[1-2,4-5]，56%～83%的强迫症患者至少共患一种其他精神障碍[6]，如情感障碍（包括有自杀倾向的抑郁障碍、双相情感障碍）、焦虑障碍（惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、社交恐怖障碍）、神经性厌食症和贪食症、酒精或物质滥用或依赖、抽动障碍等[7]。强迫症是一种多维度、多因素疾病，发病具有鲜明的社会-心理-生物模式特征。患者可能具有一定的遗传素质[8]，儿童时期成长的经历和所受教育与发病密切相关；神经生化学研究显示患者脑内5-HT功能异常[9]；影像学研究结果支持强迫症眶额皮质-纹状体-丘脑环路异常以及结构和功能异常的假说[10-12]。尽管强迫症致残性较高、治疗方式选择较多，但很多患者却不寻求医治。加强对患者及家属关于疾病治疗知识、药物治疗知识、心理咨询和治疗以及治疗预期等的教育，面向公众进行有关强迫症的疾病病因、症状特点、治疗方式与预后，特别是患者隐藏的痛苦的正常化教育，可以帮助社会和患者改变对强迫症的歪曲认知，缓解患者的病耻感，提高人群对强迫症及其表现的知晓率，增加就诊率。帮助患者认识自己和被社会接纳，同时通过教育帮助患者家属应对他们感受到的来自社会的歧视和羞耻感，促进对疾病的正确认识、理解和接纳，显著改善疾病预后。对于高危个体，应积极采取有效的预防措施，如行为训练、认知自我训练、专业心理治疗等，避免或减少发展为强迫症的风险。三、临床症状、评估与诊断（一）临床症状强迫症状的主要特点是反复或重复出现的想法或行为，明知不合理或是过分的但难以控制或摆脱，需要通过重复或反复确认来减轻痛苦。强迫可涉及各个心理活动领域，包括感知觉、注意、记忆、思维、情感、动作和行为，以及人际关系等。临床上一般分为强迫思维（或意象）和强迫行为（或动作）两方面。1.强迫思维：指反复进入头脑中的不需要的或闯入性想法、怀疑、表象或冲动。它的出现令人痛苦、矛盾和自我失调（常与其个人价值观敌对或相悖）。患者常认为这些闯入性思维是不可理喻或过分的，并试图抵制；但也有少部分患者的强迫思维达超价观念或妄想程度。强迫思维一般包括：怕脏，怕给自己和他人带来伤害，需要对称、精确、有序，对宗教的关注或对道德的思考等。常见形式有强迫联想、强迫回忆、强迫疑虑、强迫性穷思竭虑、强迫对立思维等。需要注意的是，强迫思维并不涉及广泛性焦虑障碍中出现的日常烦恼和担忧、抑郁障碍中的消极观念、进食障碍中对体重与体型的恐惧、体像障碍（躯体变形障碍）中的外貌感知缺陷，或者疾病焦虑障碍中疾病先占观念和对疾病的恐惧等。2.强迫行为：指重复的行为或者心理活动，一般继发于强迫思维或受其所驱使；多为非自愿的，但又很少被克制。强迫行为可表现为外显或可察觉到的，如反复检查或洗涤；也可表现为隐匿或不易察觉到的，如心里重复特定的数字、词或短语。强迫行为一般包括：强迫洗涤、强迫检查、强迫计数、强迫承认、强迫重复、强迫祈祷、强迫触摸、强迫敲打、强迫摩擦、强迫询问、强迫仪式动作、强迫性迟缓，以及强迫性回避等。需要注意的是，强迫症的强迫行为本身并不使人愉悦，甚至是令人苦恼的，这一点有别于与即时满足相关的冲动行为（如购物、赌博、性变态等）。“仪式”与强迫行为同义，但常指行为活动。强迫症患者有时存在无休止重复的心理活动，如患者以“兜圈子”来形容其无外显强迫行为但反复思考某一问题。3.其他症状：（1）强迫情绪：强迫思维或行为可以引起明显的情绪反应，如焦虑、抑郁及恐惧，并且因为强迫的表现浪费大量时间，往往影响患者的日常功能，表现为效率降低、生活质量下降、疏于自我照顾、回避某些环境和情景，甚至强迫他人顺从自己的强迫表现而干扰他人生活。（2）抽动症状：儿童青少年起病的强迫症患者中，常合并存在抽动等肌肉运动异常表现。一般而言，抽动之前会出现局部躯体不适感，且抽动后可缓解。运动抽动症状包括发声抽动、局部肌肉或肢体的抽动以及不自主重复行为（如鼓掌或抚摸某物品等）。如果该行为被重复了某一确定的次数或按一定的顺序实施，或者发生在固定的时间，继发于强迫思维，以及患者试图减轻焦虑或防止危害，则该行为是强迫行为而非抽动。（3）其他：长期病程的患者往往有人格和行为方式（如动作迟缓）的改变。（二）临床评估强迫症的临床症状表现形形色色，涉及思维、注意、感知、活动等多方面，需要进行系统的临床评估，包括：（1）症状的识别、诊断与鉴别诊断；（2）治疗的依从性、适应证与禁忌证、疗效与不良反应；（3）生活质量与社会功能康复等。评估方法包括：（1）病史的采集与精神检查；guide.medlive.cn中华精神科杂志2016年12月第49卷第6期ChinJPsychiatry，December2016,Vol.49,No.6·355·（2）定式化检查，如自评和他评量表或问卷，包括人格测验等；（3）实验室与脑影像学检查等。评估内容包括：症状学、严重程度、人格、家庭与社会、文化等因素及社会功能以及预后等。临床评估必须贯穿整个诊断、治疗和康复的全过程，其涉及症状的识别与诊断、治疗决定和效果评价、康复等方面；另外，需要评估患者对治疗的要求、依从性、是否适合某种治疗、治疗是否有效、是否需要调整治疗、某种治疗可能带来的不良反应和影响以及患者可能的预后等。临床评估的频率要根据诊断和治疗的需要而确定。一般而言，评估需包括治疗前的基线评估、治疗过程中每2~3周的评估，以及治疗结束后的评估。如果急性期治疗效果良好和病情稳定，则评估的间隔期可适当延长，每1~3个月评估1次。需要指出的是，评估不是简单的使用问卷或量表，应该包括临床症状、治疗耐受性与不良反应、社会功能和生活质量等。1.症状评估：强迫症症状的评估需要包含以下信息：（1）强迫症状清单：强迫症状多种多样，需要询问和记录所有症状。由于不同时间段的症状表现会有所不同，所以需要从发展的角度，记录患者的症状多样性和症状群。（2）症状严重程度：记录每个症状中患者每天花费的时间以及设法摆脱强迫的努力程度和抵抗行为以及最终的效果等。（3）症状对患者自身及他人的影响及安全性：记录患者因强迫症状而主动回避的问题或情境，在工作、家庭和社会关系方面受到的影响，以及对情绪的影响，对个人或他人是否具有危险性等。（4）患者的自我认识水平。目前最常用的强迫症及相关症状评定量表为耶鲁-布朗强迫症状量表（Yale-BrownObsessive-CompulsiveScale，Y-BOCS），包括成人版和儿童版，主要针对强迫症各种症状表现和严重性进行半结构化评估，总计10个条目，强迫思维和强迫行为各5项，每一项包括症状检查表和严重性量表2个部分，严重性从痛苦、频率、冲突、抵抗等维度进行评估，每个条目0～4分，总分0～40分。1～7分为亚临床；8～15分为轻度；16～23分为中度；24～31分为重度；32～40分为极重度，患者无法生活自理。Y-BOCS也是评估疗效最常用的量表。治疗有效定义为Y-BOCS总分与基线比较减分率≥25%或35%（不同研究标准不同）。治疗痊愈指Y-BOCS总分8分，或者症状评定不再满足疾病的诊断标准，功能完整，没有或较少的焦虑和抑郁症状。此外，绝大多数强迫症患者存在焦虑、抑郁等相关情绪问题，而且疾病对患者的生活质量和社会功能影响显著，因此还常常评估抑郁焦虑的严重程度以及患者的社会功能。常用工具包括：焦虑自评量表（Self-RatingAnxietyScale，SAS）和抑郁自评量表（Self-RatingDepressionScale，SDS），汉密尔顿焦虑量表（HamiltonAnxietyScale，HAMA）和汉密尔顿抑郁量表（HamiltonDepressionScale，HAMD）等。评价社会功能的为社会功能缺陷筛选量表(SocialDisabilityScreeningSchedule,SDSS)，评价生活质量